马昆 吴团营 贾五峰

【摘要】 目的 观察切开复位锁定板固定与人工肱骨头置换（HHR）治疗老年肱骨近端骨折（PHF）的应用效果。方法 将2017年1～12月收治的104例老年PHF患者作为研究对象，按随机数字表分为两组。对照组52例接受切开复位锁定板固定治疗，观察组52例实施HHR治疗。观察两组术中出血量、手术时间，手术前后肩关节功能、疼痛评分及术后并发症等。结果 观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。术前两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数均显著改善（P<0.01），观察组Constant评分高于对照组，VAS评分、EQ-5D评分指数低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。观察组并发症发生率为7.69%（4/52），对照组并发症发生率为3.85%（2/52），两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.400）。结论 HHR治疗老年PHF具有创伤小、并发症少等特点，利于快速缓解患者疼痛，加快肩关节功能恢复，提升患者生活质量。

【关键词】 肱骨近端骨折;切开复位内固定;人工肱骨头置换;肩关节功能;并发症

中图分类号：R687.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.017

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures，PHF）为常见的四肢骨折类型，多数患者可经保守治疗而达到满意的治疗效果，但移位明显、粉碎程度严重的患者则需尽快实施手术治疗[1～2]。快速缓解患者疼痛、恢复肩关节功能为PHF患者治疗的重点所在，其中人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）、切开复位锁定板固定作为两种常用术式，临床应用各有优势，故采取何种术式治疗以取得更为确切的治疗效果尚无定论[3～5]。鉴于此，本研究观察切开复位锁定板固定与HHR治疗老年PHF的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1～12月我院治疗的104例老年PHF患者作为研究对象，按随机数字表分为两组。观察组52例，男23例，女29例，年龄60～84岁，平均（72.94±3.56）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为24例、28例。对照组52例，男24例，女28例，年龄60～83岁，平均（72.91±3.60）岁;Neer分型：三部分、四部分骨折分别为22例、30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁;②经临床表现、X线片检测确诊;③可耐受切开复位锁定板固定、HHR治疗者;④无血管神经损伤，且患侧肩部软组织良好。排除标准：①严重肝、肾功能损伤者;②开放性骨折、病理性骨折者;③伴有肩袖损伤、肩锁关节病变者。

1.3 治疗方法

对照组接受切开复位锁定板固定治疗，患者取平卧位，取肩关节外侧入路，将皮肤、皮下组织切开，钝性分离胸大肌、三角肌，牵拉肱二头肌肌腱，将骨折端暴露，对大、小结节进行固定以完成牵引复位，复位满意后临时固定，向结节间沟外侧、大结节下5～10 mm处放置锁定钢板，锁定螺钉固定远、近端，确定骨折复位、固定良好，固定大、小结节牵引线，并将损伤肩袖组织修复完成，确定关节活动良好，冲洗、缝合。观察组实施HHR治疗，患者保持沙滩椅位，经三角肌-胸大肌入路，将皮肤、皮下组织切开，显露骨折端清除游离骨块，标记大、小结节，将肱骨头取出后测量其高度、直径，随后假体试模并截骨，扩大髓腔后将假体试模插入，对大、小结节进行临时复位，确定假体高度，随后取出试模，髓腔冲洗后将骨水泥注入，并将适宜肱骨假体置入，确定假体稳定、骨水泥硬化，将人工肱骨头安装完毕，确认盂肱关节复位后于假体上固定大、小结节，在假体周围骨缺损处放置肱骨头内松质骨，并对肩袖组织进行修补，确定关节稳定、假体位置，冲洗、缝合。

1.4 评价指标

观察两组手术指标（术中出血量、手术时间）、手术前后肩关节功能、疼痛评分及术后并发症等。术前、术后3个月时采用Constant肩关节评分系统判定肩关节功能恢复效果，共100分，肩关节功能恢复效果与得分呈正相关，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估疼痛程度，共0～10分，疼痛剧烈程度与得分呈正相关，应用欧洲五维健康量表（the Euro Qol groups 5-domainquestionnaire，EQ-5D）评估两组生活质量，主要包括自我照顾能力、行动能力等5项，评分0～1分，得分越高则表示生活质量越差。观察两组术后3个月内假体脱位、骨折不愈合、肱骨头坏死等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用W检验进行正态性检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 結果

2.1 两组术中出血量、手术时间的比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 两组术前术后肩关节功能、疼痛程度、生活质量的比较

术前两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后两组Constant评分、VAS评分、EQ-5D评分指数均显著改善（P<0.01），观察组Constant评分高于对照组，VAS评分、EQ-5D评分指数低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 两组并发症发生率的比较

观察组出现并发症4例（肩关节粘连、假体脱位各2例），并发症发生率为7.69%（4/52）;对照组出现并发症2例（肱骨头坏死、骨折不愈合各1例），并发症发生率为3.85%（2/52）。两组并发症发生率相比，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.400）。

3 讨论

由于老年人骨质疏松、骨量丧失、骨皮质变薄，且其行动能力差，故在外伤作用下极易出现PHF，并以三、四部分骨折较为常见，临床治疗难度较大[6]。目前普遍认为，针对可耐受手术的老年PHF者应优先选取手术治疗，并应在维持肱骨头血运、防止软组织进一步损伤的情况下，最大限度促使骨折复位，保障其稳定性，以缓解患者疼痛，利于患者早日行功能锻炼，进而促进肩关节功快速恢复[7～8]。

目前切开复位锁定板固定为PHF治疗中常用术式，该术式术野清晰，可于直视状态下对骨折实施复位与固定，钢板、螺钉两者间可形成角稳定支架系统，利于降低术后内固定松动及复位丢失风险，同时该术式可保留骨量，利于促进肱骨近端解剖重建，利于肩关节术后康复[9～10]。临床实践发现，虽然切开复位锁定板固定治疗PHF疗效确切，但其存在创伤大、肱骨头坏死等并发症多等弊端[11]。近年来医学研究者对人体解剖结构、生物功能的认知不断加深，促使HHR逐渐应用于PHF治疗中，并为该类复杂性骨折患者提供了新的治疗选择[12]。HHR可避免复杂的PHF复位步骤，且剥离软组织程度轻，通过人工假体代替原有解剖结构，利于短期内快速缓解患者疼痛，促进患者术后功能锻炼，且不会出现骨折不愈合、肱骨头坏死等现象，术中正确置入假体并良好固定大、小结节为保障手术成功的重点所在[13～14]。戴海峰等[15]观察了老年PHF患者应用ORIF、HHR治疗的近期临床疗效，结果发现，与切开复位锁定板固定相比，HHR更利于促进患者肩关节活动度早日恢复，疼痛缓解程度更佳。本研究发现，与对照组相比，观察组术中出血量、手术时间相对较少，术后Constant评分相对较高，VAS评分、EQ-5D评分指数相对较低，且两组并发症发生率相比差异无统计学意义，由此可见，老年PHF患者接受HHR治疗效果确切且安全性较高，利于快速减轻患者疼痛，促进肩关节功能恢复，加快骨折愈合，促进患者生活质量的恢复。

综上所述，HHR治疗老年PHF，创伤小、并发症少，利于快速缓解患者疼痛，加快肩关节功能恢复，提升患者生活质量。

参 考 文 献

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