王宇扬 刘杨文易△ 颜汝平

1昆明医科大学第二附属医院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所 650101 昆明

输尿管囊肿(ureterocele)是由于输尿管开口狭窄或者输尿管壁发育不全等先天性原因，造成的输尿管囊性扩张并突入膀胱内[1]。2008年1月～2016年10月我们采用经尿道铥激光治疗成人输尿管囊肿23例，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组23例患者，男10例，女13例，年龄19～35岁，平均25.5岁。囊肿位于左侧7例，右侧11例，双侧5例。患者临床表现为腰腹部疼痛10例，排尿困难2例，尿路感染6例，血尿3例，无症状体检发现2例。23例患者术前均行泌尿系B超检查，其中22例诊断明确，1例被误诊为膀胱肿瘤，20例有肾积水、输尿管扩张的表现。15例行IVP检查，13例表现为输尿管囊肿蛇头状表现，另2例未见明显异常。5例行CTU检查，均提示输尿管末端囊性改变。23例患者中有5例继发输尿管结石。23例患者行膀胱镜检查，均表现为输尿管开口囊性膨出，表面光滑，呈节律性扩张收缩，伴有尿液喷出。入组患者输尿管囊肿直径均≤5 cm。

1.2 手术方法

本组23例均在全麻下行膀胱镜下铥激光输尿管囊肿切除术，截石位，采用Storz膀胱镜，使用生理盐水充盈膀胱，采用Vela XL(德国Star Med TecGmb H公司)50 W功率铥激光系统2 μm铥激光光纤。 经尿道插入膀胱镜，确定输尿管囊肿位置及大小。对于直径≤2 cm的囊肿，使用铥激光直接从囊肿根部切除；对于直径2～5 cm的囊肿，在切除囊肿时保留上半部分约2/3囊肿壁，目的是在保证引流通畅时，使剩余的囊肿壁形成舌状活瓣以防止输尿管反流。对于继发输尿管结石的5例患者，切除囊肿后，同期施行尿道输尿管镜钬激光碎石取石术。 术后常规放置F5双J管，4周后膀胱镜下拔除。留置Foley导尿管3～5 d。

2 结果

所有手术均一次成功。手术时间20～37 min，平均31 min，术中未出现输血、闭孔神经反射等并发症。术后住院3～6 d，平均4 d。术后病理诊断结果均证实为输尿管囊肿。23例患者术后随访6～24个月，平均12个月，血尿、排尿困难、腰腹疼痛等临床症状消失。B超检查无复发，IVP检查21例肾积水消失，2例减轻。所有患者无输尿管反流及输尿管开口狭窄。

3 讨论

输尿管囊肿是输尿管末端的囊性扩张，其一般认为发生原因是胚胎期输尿管与尿生殖窦之间的隔膜未吸收消退，导致输尿管口先天性狭窄，因尿流冲击而形成输尿管末端囊性扩张突入膀胱[2]。现在也有观点认为，成人输尿管囊肿的形成可能与后天因素有关，炎症、创伤等因素使输尿管开口狭窄，导致输尿管末端囊性扩张突入膀胱[3]。输尿管囊肿可根据输尿管开口与囊肿位置分为异位型与单纯型。单纯型输尿管膨出位于膀胱内，输尿管开口在正常位置，一般无上尿路畸形，多见于成人。异位型输尿管囊肿开口位置异常，多伴有其他上尿路畸形，以重复肾双输尿管畸形常见，且多为上肾段输尿管膨出，部分为双侧发病。异位型输尿管膨出常对尿流影响较大，多见于小儿，患者婴儿即可出现明显临床症状[4]。本组患者均为单纯型输尿管囊肿。

早期输尿管囊肿可无临床症状，常于体检时发现。后期输尿管囊肿的症状大多为尿路刺激症状、或出现排尿障碍、尿流中断。可伴有腰背部疼痛或间歇性肉眼血尿。少数女性患者囊肿可经膀胱颈和尿道而突出尿道口外[5]。诊断主要依靠影像学检查及膀胱镜检查。B超表现为输尿管末端囊性肿物，呈圆形或类圆形的囊性无回声区。囊性暗区可呈规律性增大或缩小[6]。可伴有患侧输尿管扩张积水。B超诊断符合率可达80%～100%。B超因其经济、无创、诊断率高等特点，已成为输尿管囊肿的首选筛查方法。IVP检查可见患侧肾盂输尿管扩张，输尿管末端呈“蛇头样”改变[7]。CTU检查可见患侧肾盂、肾盏、输尿管扩张积水，患侧输尿管末端呈囊状改变，膀胱腔内呈充盈缺损改变。而确诊输尿管囊肿的重要方法是膀胱镜检查，膀胱镜检查可以准确判断输尿管囊肿的位置，大小，并且可同时观察膀胱内有无其他病变。治疗输尿管囊肿目的是为了解除上尿路梗阻，并且防止术后膀胱输尿管反流，最大程度保护肾功能，预防泌尿系感染等相关并发症[8]。手术是目前唯一有效的治疗手段。随着近年来内镜技术的不断发展，经尿道内镜手术已逐渐替代开放式手术，成为输尿管囊肿治疗的主流手术方法。

铥激光主要依靠组织中的水分子吸收激光而发挥作用，可以根据临床手术要求调节实际波长。照射组织时，对组织热损伤深度较浅，不损伤周围组织，切割精确。所以与传统的经尿道电切术治疗输尿管囊肿相比，铥激光能在精确把握囊肿开窗大小的同时避免周围组织因热损伤引起的输尿管开口狭窄。铥激光具有连续和脉冲两种模式，连续模式下，铥激光可以快速止血、切割；脉冲模式下，可以精确切割。术中通过调整激光波长及切割模式，可达到有效的组织气化、凝固、精确切割、有效止血的目的。其“气化+切割”的连续模式明显优于绿激光的单纯气化和钬激光的“爆炸撕裂切割”[9, 10]。另外，铥激光的有效射程≤ 2 mm，即距离光纤> 2 mm的组织结构将不受影响，手术中没有电场效应，不会引起闭孔神经反射[10]，相比经尿道电切术，降低了手术难度以及发生出血、膀胱穿孔等并发症的风险。另外，铥激光的工作递质为0.9%NaCl 溶液，与经尿道电切手术相比，不易产生水钠潴留、电解质紊乱等电切综合征。

在本组23名患者中，囊肿小于2 cm的有15侧，均采用铥激光直接从囊肿根部切除。囊肿大于2 cm的有13侧，在切除囊肿时保留上半部分约2/3囊肿壁，成为舌状活瓣。膀胱充盈时，输尿管口将被保留的舌状活瓣盖住，防止膀胱输尿管反流。

综合相关文献及本组的治疗体会，将铥激光治疗输尿管囊肿的优势及操作要点总结如下：①使用铥激光治疗输尿管囊肿比开放手术操作简单、创伤小、手术并发症少、患者术后恢复快、疗效确切。术中基本不出血，视野清晰，利于精确操作。②本组经尿道铥激光治疗输尿管囊肿没有引起闭孔神经反射造成膀胱壁穿孔的病例，手术安全性较高。查阅相关文献没有铥激光引起闭孔神经反射导致膀胱壁穿孔的报道[11]，国内文献尚无有关铥激光治疗输尿管囊肿的报道。③激光切除输尿管囊肿时，应根据囊肿大小来决定囊壁切除的范围。输尿管囊肿的治疗原则是尽可能解除输尿管梗阻，使尿液引流通畅、防止发生膀胱输尿管反流。所以在切除囊壁时，不宜切开过多。本组患者囊肿在直径2～5 cm，切除部分囊壁后常规静脉给予呋塞米20 mg检查囊肿在输尿管喷尿期是否膨胀，依然膨胀说明切除量不够，可再次切除部分囊壁。④使用铥激光切除的囊肿也不宜过大，以小于5 cm为宜。因为较大囊肿单纯切除囊壁易引起膀胱输尿管反流。⑤术后常规于患侧留置双J管4～6周，防止输尿管口发生狭窄。

本组研究证据表明：使用尿道铥激光治疗直径<5 cm的输尿管囊肿具有精确切割、出血少、损伤小、不易发生闭孔神经反射、预后疗效好、手术时间短等优点，是输尿管囊肿较好的治疗方案，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Merlini E, Lelli Chiesa P. Obstructive ureterocele-an ongoing challenge. World J Urol, 2004,22(2):107-114.

[2] Glassberg KI, Braren V, Duckett JW, et al. Suggested terminology for duplex systems, ectopic ureters and ureteroceles. J Urol, 1984,132(6):1153-1154.

[3] 曾甫清,鲁功成,张齐钧,等.输尿管囊肿9例报告.临床泌尿外科志,1996,11(1):24-25.

[4] 韩广秀,郭道芳,陈永利.输尿管囊肿影像诊断(附20例分析).中国医学影像技术,2000,16(3):227-228.

[5] Kurokawa T, Kabuto T, Matsuta Y, et al. [Adult Male Ureterocele Detected by Urinary Frequency]. Hinyokika Kiyo, 2017,63(5):207-210.

[6] Timberlake MD, Corbett ST. Minimally invasive techniques for management of the ureterocele and ectopic ureter: upper tract versus lower tract approach. Urol Clin North Am, 2015,42(1):61-76.

[7] Coplen DE, Duckett JW. The modern approach to ureteroceles. J Urol, 1995,153(1):166-171.

[8] Pohl HG. Recent advances in the management of ureteroceles in infants and children: why less may be more. Curr Opin Urol, 2011,21(4):322-327.

[9] 葛广成,李中兴,冯瑞,等.经尿道选择性钬激光烧灼术与电切术治疗输尿管囊肿对比观察.山东医药,2010,50(46):48-49.

[10] 张富军,杨东奎,裴俊.选择性绿激光汽化术治疗单纯性输尿管囊肿.中华临床医师杂志(电子版),2011,5(9):2787-2789.

[11] 廖俊,陈旭,陈泽斌,等.经尿道铥激光肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的可行性和安全性.肿瘤,2015,35(7):788-793.

[12] Wolters M, Kramer MW, Becker JU, et al. Tm: YAG laser en bloc mucosectomy for accurate staging of primary bladder cancer: early experience. World J Urol, 2011,29(4):429-432.