王昕凝 祖强 祝强 张磊 周启玮 范阳 董隽 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

肾脏移植是终末期肾病最佳治疗手段。尽管现代外科领域微创技术发展迅速，肾移植手术却仍以传统开放手术(open kidney transplantation, OKT)为主[1, 2]。2010年，Giulianotti等[3]首次报道了机器人辅助腹腔镜肾移植术(robot assisted kidney transplantation, RKT)，但目前国外仅有少数移植中心成功开展此项手术。我院泌尿外科于2018年3月5日成功完成了1例RKT，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，33岁。BMI为25.9 kg/m2。术前诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期)，行规律血液透析7年。既往高血压病史8年，阑尾切除术后14年，术前检查无肾移植术禁忌证。供肾者为患者父亲，系自愿无偿捐献。供肾者既往体健，术前检查无肾脏捐献禁忌证或手术禁忌证。

1.2 手术方法

采用后腹腔镜活体供肾切取术切取供者左肾，常规冷保存液灌注。修整移植肾后，将移植肾置入自制塑料肾袋内并填塞冰屑。

患者取截石位，头低脚高。全身麻醉，常规消毒铺巾，作5 cm绕脐腹正中纵行切口，作为供肾进入腹腔的通道，使用多通道腹腔镜手术入路系统(宁波胜杰康生物科技有限公司，中国)封闭切口并作为镜头孔。脐下约2 cm、距镜头孔右左侧各8 cm及左侧16 cm处分别作8 mm切口为达芬奇手术系统第1、2、3臂机械臂孔，于第1臂孔外下8 cm做12 mm切口为辅助孔。注入CO2，保持气腹压1.862 kPa(14 mm Hg)。将机器人手术系统入位，并分别置入镜头、单极剪(1臂)、双极钳(2臂)、无创钳(3臂)、吸引器等辅助器械。充分游离右侧髂外动静脉。移走多通道腹腔镜手术入路系统，经切口向盆腔内放置纱垫，将装有移植肾及冰屑的肾袋置于纱垫上，肾血管朝向髂外血管，输尿管朝向膀胱。重新建立气腹，阻断右髂外静脉，纵行剪开静脉壁，采用GoreTex CV-6缝线一点固定端侧连续吻合供肾静脉与右骼外静脉；相同方式及缝线吻合供肾动脉与右髂外动脉[4]。试验吻合口无漏血后开放动静脉。经尿管注水充盈膀胱，游离膀胱右前壁，输尿管内留置双J管，采用膀胱外黏膜下隧道法吻合膀胱输尿管。取出包裹供肾的塑料袋及纱垫，检查术野无活动性出血，清点器械敷料无误，留置乳胶引流管1根，拔除Trocar，逐层缝合切口。

1.3 免疫抑制方案

患者接受巴利昔单抗及甲泼尼龙诱导治疗：巴利昔单抗剂量为20 mg，术前及术后第4天给药；甲泼尼龙术中剂量为1 g，术后连续3 d给药，剂量为500 mg。术后采用他克莫司、吗替麦考酚酯及泼尼松三联免疫抑制方案：他克莫司剂量为4 mg/次，2次/d，术后第1天开始口服，并根据血药浓度调整用量；吗替麦考酚酯剂量为750 mg/次，2次/d，术后第1天开始口服；泼尼松剂量为35 mg/d，术后第4天开始口服。

2 结果

手术时间130 min，动脉吻合时间21 min，静脉吻合时间13 min，输尿管吻合时间9 min，供肾热缺血时间2 min，冷缺血时间253 min。术后第7、30天血肌酐分别为144.5、104.9 μmol/L。术后第2天进食，第3天拔除引流管，第7天拔除尿管，第11天出院。无围手术期并发症发生。

3 讨论

OKT切口常达16～20 cm，手术创伤大，切口并发症发生率高，这不仅增加了患者痛苦及医疗费用，又影响了围术期的人、肾存活率[5]。微创手术代表了现代泌尿外科发展的主流方向，其中，机器人微创手术适用于高难度复杂重建手术，它不仅扩大了泌尿外科微创手术适应证，同时可以减少患者创伤，加速康复[6]。机器人手术系统具备高清放大3D视野、可弯曲机械臂及减震滤颤的效果，可提高重建手术管腔吻合的精度及速度，为微创肾移植术的开展提供了极佳的技术平台[7, 8]。RKT的优势不仅包括手术切口短、切口并发症风险低、患者术后疼痛轻、康复快，更可降低高BMI患者手术难度及风险[9～21]。在减少患者创伤同时，术后移植肾功能也得到保证[17, 21, 22]。研究发现，RKT切口可显著缩短切口长度(6.1 cmvs. 15.6 cm、5.11 cmvs. 12.90 cm)[9, 22]，且切口并发症发生率低(3.6%vs. 28.6%)[1, 19]，而术后血肌酐、移植肾存活率及eGFR与OKT相比无明显差异[9, 13]。尽管RKT术中气腹可能会压迫移植肾，减少肾血流[14]，但对远期移植肾功能并无影响[19]，术中完成血管吻合后降低气腹压至1.064～1.330 kPa(8～10 mm Hg)可减轻气腹对移植肾的压迫[1, 2, 23]。

RKT属于高难度、高风险泌尿外科手术，手术细节仍需进一步探索及完善，初期开展RKT应注意控制风险，确保移植肾存活，尽可能避免任何形式的移植肾损伤及围术期并发症。我们认为要点有以下几方面：持续保持移植肾低温、高质量的血管吻合、移植肾的最佳放置部位及严格选择合适的供受者。

术中保持移植肾低温可减少移植肾热缺血时间，降低缺血再灌注损伤，保护移植肾功能[24]，是确保手术成功的关键。RKT术中移植肾低温保护方案最早由Menon等[2, 25～27]提出，我们参照相关研究[9, 11]做了改良：将移植肾置于填满大量冰屑的自制透明塑料肾袋内，可以保证在低温状态下吻合血管；如血管吻合时间过长，冰屑完全融化，还可经切口向局部灌注冰屑降低肾周温度。本例手术动静脉吻合时间共34 min，术中肾周冰屑未完全融化，说明只要血管吻合技术熟练，术中无需再次加冰屑即可完成手术。初期开展RKT通常血管吻合时间及复温时间较长[9]，但只要保持移植肾低温，术中复温时间长短并不影响术后移植肾功能[10]，术中低温保护不仅能保障移植肾功能，还可增加血管吻合的时限，减轻术者压力，保障血管吻合质量。为减轻低温对机体的影响，避免并发麻痹性肠梗阻，我们采取的措施包括：封闭肾袋外口，防止冰屑渗漏；盆腔填塞隔离物；头低脚高位使肠道远离盆腔等[4]。

机器人肾移植血管缝合需要高超手术技巧，术者应兼备丰富的机器人及肾移植手术经验，术中还应选择合适的血管缝线。OKT术中通常使用Prolene线(聚丙烯)吻合肾血管，Prolene线组织相容性好、不易形成血栓、抗张强度持久，缺点是易断裂[28～30]。若使用机器人器械钳夹Prolene线，无法控制的钳夹力度及坚硬的针持会损伤缝线[31]，导致血管严重并发症。RKT常采用GoreTex缝线(聚四氟乙烯)吻合肾动静脉，该缝线组织相容性好，韧性好，强度高，不易断裂，且线体遇血膨胀，针眼出血少[25, 27, 28, 31]，更适用于机器人手术。

RKT多经腹操作，并将移植肾置于腹腔内，腹腔空间大、视野开阔、解剖结构清晰。但经腹RKT的缺陷有：肠道损伤风险、只能经腹腔镜穿刺移植肾活检、移植肾有扭转风险、转开放手术需重作切口等。据此学者们提出了不同的改进方法：Boggi等[32]提出了切开盲肠旁侧腹膜，将移植肾腹膜外化的方法；Adiyat等[33, 34]选用Pfannenstiel切口将移植肾置于腹膜外，经腹切口腹膜作血管吻合，经开放的小切口吻合尿路，减少气腹压迫，此入路转开放手术更便利；Bruyère等[31]采用Alexis切口腹膜外化移植肾；经Gibson切口的全腹膜外RKT也有报道[35]。移植肾腹膜外化可弥补经腹肾移植的缺陷，但各类术式的远期疗效尚待验证，目前仍无最佳的解决方案，理想的移植肾腹膜外化方法仍需进一步探索。

此外，开展RKT应严格选择合适的供受者。机器人手术系统缺乏触觉反馈，无法评估动脉硬化程度，术中修整供肾血管困难，因此对于供肾血管有损伤或变异、受者外周血管硬化狭窄、既往广泛腹腔手术史等情况均不建议应用RKT[2, 14, 17, 36]。目前RKT多使用活体供肾，一方面术者可有充分的时间完善术前准备及手术方案设计，保障手术成功；另一方面供肾质量高，血管条件好，可排除影响患者预后的非手术因素。

结论：RKT可减轻手术创伤，缩短切口长度并降低切口并发症，该术式安全、可靠、可行，经进一步优化，肾移植术可逐步进入微创时代，从而惠及更多尿毒症患者。

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