张学宝 张其强 赵海卫 王科

1青岛大学附属烟台毓璜顶医院泌尿外科 264001 山东烟台2青岛大学附属医院泌尿外科

近年来，随着腹腔镜手术的开展与其操作技术的不断成熟，经典的泌尿外科手术，如肾部分切除术、肾根治性切除术、前列腺根治性切除术、膀胱根治性切除术等均可在腹腔镜下完成。相比开放手术，腹腔镜手术具有操作精细、手术创伤小、术后恢复快等优点，较开放手术而言更符合加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念。ERAS是多学科相互协作的科学，其实施需要外科手术方式的改良与进步，而恰当的麻醉管理及围术期科学的护理模式也是必不可少的。泌尿外科ERAS的主要内容包括入院评估、术前准备、术中措施和术后管理[1]。

1 入院评估

对所有新入院患者的一般情况进行评估，同时向患者进行ERAS相关内容宣教，按照患者手术准入标准评估筛查患者，将合并有严重基础疾病的患者，或患者及家属不接受快速康复理念的予以筛除。同时，营养状况也是影响患者术后能否进行快速康复的重要因素。在ERAS营养评估的基础上，按照目前广泛接受的营养风险筛查工具(nutritional risk screening 2002, NRS 2002)，我们通常与营养科医师对存在有营养不良风险的患者制定营养治疗计划。此外，对于医从性差、无法配合的患者都不建议进入ERAS流程。

2 术前准备

严格掌握手术适应证，排除手术禁忌，选择适合患者的手术方式同样是患者术后是否能够快速康复的重要一环。术前完善患者的检验检查，对入院时评估为适合进入ERAS管理流程的患者进行再次评估，评估依据由入院时所询问的病史转为入院后的心、脑、肺以及基础慢性病的相关指标，对于入院后检验检查指标提示合并有严重心、脑、肺等相关疾病的患者予以筛除。有研究表明充分的术前筛查及评估对手术患者改善预后、降低手术风险及手术并发症具有一定作用[2]。

2.1 消除心理应激

术前医患谈话过程中，专业知识的不对等容易导致患者对疾病产生心理恐惧，医生在与患者准确沟通病情及手术相关的基础上，更多的谈话内容应该放在缓解患者的紧张情绪、消除患者的心理应激方面。此外，护士对患者的术前宣教除了包括ERAS、麻醉及手术的相关知识外，心理干预也是术前宣教的重要内容，充分的宣教有利于减小甚至消除心理应激，有利于术后快速康复，更加贴合ERAS理念。

2.2 术前饮食及胃肠道准备

传统手术需要术前8 h禁食，术前4 h禁饮，尽管术前会有液体支持，但患者脱水的情况仍较常见，有文献报道术前进行肠道准备并无明显优势[3～5]，相反，可能会增加麻醉过程中患者出现低血压的风险[6]。我们按照ERAS所提倡的理念进行胃肠道准备，术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁饮[7～9]，必要时口服泻药(复方聚乙二醇电解质散清)替代传统灌肠[10]。实践证明，ERAS理念下的术前饮食方案可使患者饥饿感及饥渴感明显下降，同时可提升患者的舒适度及活动能力，可使患者更好的配合手术。

2.3 其他术前准备

术后长期卧床是静脉血栓栓塞症的高危因素，药物抗凝联合机械措施可减小血栓形成风险，降低血栓栓塞症的发生概率。我们通过在术前12 h应用低分子肝素、术中联合防血栓弹力袜、术后鼓励患者早期活动等方式最大限度预防深静脉血栓的形成。对于术后早期下床活动困难者，可视患者情况决定是否应用低分子肝素抗凝。

有研究结果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症[11]，围术期科学的呼吸道管理可减少术后肺部并发症的发生概率。术前护士指导患者进行有效的肺功能锻炼及有效的咳嗽排痰，减少术后误吸的发生。外科医生通过对患者肺功能的评估，选用合适的气道管理药物及给药方式，减轻气道炎症反应，改善术前患者的肺功能，减少术后患者肺部并发症的发生概率。

术前是否预防性使用抗生素取决于患者术前的一般状况及手术性质。若患者高龄、合并有糖尿病等基础疾病则需要预防性使用抗生素；若手术切口可能污染、手术时间长、手术创伤大者亦需要预防性使用抗生素，如果手术时间>3 h或术中出血量>1 000 ml，可在术中重复使用1次[10]。

预防性镇痛亦是ERAS术前准备的重点。患者可于术前晚8点口服布洛芬预防性镇痛，联合麻醉医生术中及术后镇痛，可尽量减少患者因疼痛而导致的活动受限，使患者的术后下床活动时间提前，可降低血栓形成风险，一定程度上促进胃肠功能的恢复以便缩短禁饮食时间，提高患者的舒适度及术后生活质量。

3 术中措施

3.1 外科手术

手术创伤是患者最主要的应激因素，外科医生应根据患者的一般情况、病情严重程度、术者的手术水平等因素尽可能选择创伤相对较小的手术方式，尽量减少手术创伤应激。术中注意对患者皮肤切口的保护，扎实的手术基本功是手术成功的保证，我们在积累大量手术经验的基础上，不断创新术式，将手术解剖程序化，最大限度减少手术过程中的失误，缩短手术时间，减少不必要的导尿管及引流管的留置。

3.2 麻醉管理

麻醉方式的选择主要取决于手术类型及手术方式，目前认为全身麻醉或联合硬膜外阻滞麻醉均为符合ERAS理念的麻醉方式。适合的麻醉深度既要避免术中知晓，又不可麻醉过深以免延长麻醉时间及苏醒时间。麻醉医生要监测术中液体的出入量，提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗，避免补液不足或液体超载。术中及术后镇痛也是麻醉的另一重点，个体化多模式的镇痛方式是ERAS所提倡的镇痛方式。我们在手术切口加用浸润性麻醉药物罗哌卡因，切口镇痛可达术后12 h，镇痛效果明显。

3.3 护理措施

护士对患者麻醉前后的人文关怀是必不可少的，可有效的缓解患者的紧张情绪，增强患者对良好预后的信心；术中可将手术室温度调至适宜，尽量减少患者的肢体暴露，输注加温液体(36～38℃)，必要时借助保温毯、加压空气加热(暖风机)辅助保温，尽量避免患者术中低体温的情况出现，可减少手术并发症，缩短麻醉后苏醒时间[12]。

4 术后管理

4.1 术后早期活动

术后长期卧床不仅是下肢深静脉血栓形成的高危因素，也会导致许多术后并发症的发生。有研究表明，ERAS的成功与否与术后1～3 d是否早期下床活动关系密切[13]。在术后病情允许的情况下，我们鼓励患者循序渐进地早期活动，由在床边活动开始，逐渐过渡到术前正常状态。术后早期的下床活动既可预防压疮、肺部感染及深静脉血栓的形成，又可促进胃肠功能的恢复，减少腹胀的发生率，促进患者的康复。

4.2 术后恶心呕吐的治疗

术后恶心、呕吐的发生与手术时间的长短及麻醉方式的不同关系密切。术中及术后应避免使用可能引起患者呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等。对于有呕吐风险的患者应预防性使用止吐药如高度选择性的5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂(如昂丹司琼)，可联用小剂量地塞米松。如果患者发生恶心、呕吐时，亦可用5-HT3受体拮抗剂联合小剂量地塞米松进行对症治疗。

4.3 早期胃肠恢复及进食

小肠蠕动功能在术后早期(12～24 h)可恢复，而在胃肠功能完全恢复之前，患者可耐受经口饮食[14]。ERAS理念建议患者在术后麻醉复苏后开始进食少量清水，术后4 h鼓励患者进食，进水量及进食量根据患者耐受情况调整[15～18]。我们鼓励患者术后早期饮食，但应循序渐进，少食多餐。早期、少量的进食可促进胃肠蠕动，缓解恶心、呕吐，加速胃肠功能的恢复[19]。我们对于术后2～4 h无恶心呕吐者，鼓励口服常温流质食物(功能饮料或乳清蛋白)，进食量不宜超过200 ml。3～4 h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量。

4.4 导尿管、引流管的管理

目前，我们对于非尿道手术，术后1～2 d即拔出导尿管；而对于尿道手术则需视具体情况而定，病情允许者应尽早拔除导尿管。有Meta分析结果表明，患者术后出现并发症的概率与是否留置引流管关系不大，并且留置引流管影响患者术后早期活动，增加术后感染风险，因此应尽量减少使用[20]。

4.5 术后镇痛

术后镇痛可减少早期活动带来的痛苦，避免因疼痛而导致的活动受限，是促进患者早期下床活动的重要保障。我们目前采用多模式镇痛方式：皮肤切开前预防性应用非甾体药物；术中多采用腰麻或硬膜外镇痛；术毕手术切口使用罗哌卡因局麻镇痛；术后腹横筋膜阻滞镇痛或椎旁神经阻滞镇痛。

4.6 出院标准及随访

出院标准的制定应在安全的基础上体现个体性、人性化。出院标准除了遵守确定的出院指征外，应该包括：患者可恢复至半流质饮食，且无须静脉补液；患者口服止痛药可以很好的镇痛；患者可以自由活动、轻度受限甚至不受限。患者达到以上全部要求并同意出院时，应准予出院。

ERAS的开展目标是为了患者的快速康复出院，出院后的随访也是ERAS的重要环节之一。我们会在患者出院24～48 h内进行电话随访及指导，并建议患者术后2周至门诊随诊，复查相关检验检查指标、讨论病理结果，以及制定下一步的随访计划等。

5 泌尿外科ERAS的现况小结

当前，微创理念的深入人心、腹腔镜手术的普及应用以及循证医学模式的不断完善，都为ERAS理念应用于临床提供了可能性与可行性。ERAS理念是一个综合的概念，其核心内容：减少心理及手术创伤应激、加速康复应该贯穿于整个围手术期，其实施需要外科医生、麻醉医生及护士的共同协作。

我科腹腔镜手术占比较高，累积了较多的腹腔镜手术经验，加之手术技巧的不断完善与创新，都为ERAS的实施提供了强有力的保障。ERAS在我科的成功开展，有力验证了其理念的科学性及可行性[21～25]。但应特别强调，ERAS在临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化ERAS理念。ERAS将会改进泌尿外科的疾病诊疗方式，但其实施仍需坚持个体化原则，向着个体化的趋势发展，方可使患者最大程度的获益。

[参考文献]

[1] 谭晓辉,张智宇,王科,等.加速康复外科在泌尿外科的应用现状及未来发展方向.中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):1-6.

[2] Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS (R)) Society recommendations. Clin Nutr, 2012,31(6):783-800.

[3] Feng C, Sidhwa F, Anandalwar S, et al. Contemporary practice among pediatric surgeons in the use of bowel preparation for elective colorectal surgery: A survey of the American Pediatric Surgical Association. J Pediatr Surg, 2015,50(10):1636-1640.

[4] 王磊,马腾辉.腹腔镜结直肠手术需要常规肠道准备.中华胃肠外科杂志,2017,20(6):644-645.

[5] Zmora O, Wexner SD, Hajjar L, et al. Trends in preparation for colorectal surgery: survey of the members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Am Surg, 2003,69(2):150-154.

[6] Melnyk M, Casey RG, Black P, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice? Can Urol Assoc J, 2011,5(5):342-348.

[7] Hu WH, Cajas-Monson LC, Eisenstein S, et al. Preoperative malnutrition assessments as predictors of postoperative mortality and morbidity in colorectal cancer: an analysis of ACS-NSQIP. Nutr J, 2015,14:9.

[8] Bhuiyan MU. Preoperative assessment of serum albumin level as risk factor for morbidity following routine oncological surgery. Mymensingh Med J, 2016,25(2):277-283.

[9] Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2011,28(8):556-569.

[10] 赵玉沛,熊利泽,江志伟,等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南.中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20.

[11] Krajewski W, Zdrojowy R, Tupikowski K, et al. How to lower postoperative complications after radical cystectomy-a review. Cent European J Urol, 2016,69(4):370-376.

[12] 陈荣珠,王桂红,荚卫东,等.综合保温措施在肝癌手术患者快速康复外科中的应用.实用肝脏病杂志,2014,17(4):384-387.

[13] Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery: a randomized clinical trial (LAFA-study). Ann Surg, 2011,254(6):868-875.

[14] Mattei P, Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg, 2006,30(8):1382-1391.

[15] Melloul E, Hübner M, Scott M, et al. Guidelines for perioperative care for liver surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations. World J Surg, 2016,40(10):2425-2440.

[16] Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS©) Society recommendations. Clin Nutr, 2012,31(6):801-816.

[17] Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS©) Society recommendations. Br J Surg, 2014,101(10):1209-1229.

[18] Tanguy M, Seguin P, Mallédant Y. Bench-to-bedside review: Routine postoperative use of the nasogastric tube-utility or futility? Critical Care, 2007,11(1):201-205.

[19] Liu HP, Zhang YC, Zhang YL, et al. Drain versus no-drain after gastrectomy for patients with advanced gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Dig Surg, 2011,28(3):178-189.

[20] 张智宇,王科,林春华,等.加速康复外科在腹腔镜根治性前列腺切除术中的应用.中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):7-11.

[21] 张智宇,高振利,宋新娜,等.加速康复外科在泌尿外科围术期临床实践的规范化管理流程.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2017,11(6):359-363.

[22] 赵海卫,张其强,谢茂,等.加速康复外科在后腹腔镜肾部分切除术中的应用.中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):16-19.

[23] 柳玉华,崔玉朋,张智宇,等.加速康复外科在经尿道输尿管软镜钬激光碎石术围术期护理中的应用.中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):24-27.

[24] 庄桂敏,于鲁欣,董利英,等.加速康复外科在经皮肾镜取石术中的应用.中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(7):12-15.

[25] 孟德平,宋振兰,于鲁欣,等.加速康复外科在前列腺癌患者围术期护理中的应用进展.齐鲁护理杂志,2017,7(14):68-71.