王玉明+王北

【摘 要】 试论产后痹和产后郁各自的概念、诊断与鉴别诊断要点，强调问诊是获取诊断依据的重要来源，论述两种疾病的病因病机、治疗方法及预后判断，比较两者的异同之处，提出风湿科医生对产后痹、产后郁、产后痹合并产后郁辨治的基本思路。

【关键词】 产后痹；产后郁；临床特点；诊断；治疗

近年来，风湿科医生常常遇到以关节肌肉疼痛、怕风怕凉为主要症状的患者，患者自诊为产后风湿或老百姓俗称的“月子病”，寻求中医治疗，但单纯中药治疗对有些患者效果不很理想。这些患者一部分是产后痹，又称产后风湿症，也有相当一部分是产后郁，又称产后抑郁焦虑症。由于这两种病症都是非器质性病变，诊断没有明确的理化检查指标支持，产后郁易误诊、漏诊，单纯按产后痹治疗不易收效，重视产后痹与产后郁的辨治是提高疗效的关键。

产后痹是指妇女产后百日内因感受外邪出现以四肢和躯干（或头部）疼痛、酸沉、麻木、怕凉、怕风为主要表现的一种病症，又称产后风湿症，属于“良性风湿症”范畴[1-2]。产后郁是指产后由于情绪异常引起的一系列症状，临床表现多种多样。疼痛、乏力、失眠、全身不适、异常感觉及各系统自主神经功能失调表现是产后郁常见症状和主要就诊原因。情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视，医生不能正确识别处理，易造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗社会经济资源及医疗资源，甚至导致医患矛盾。临床上产后痹、产后郁的症状常常同时存在，病因病机错综复杂，难以绝对分清，而风湿科临床多见的是产后痹合并产后郁患者，所以辨别是产后痹、产后郁还是产后痹合并产后郁是风湿科医生必须面对和需要解决的问题。

1 临床特点

产后痹可见典型的行痹、痛痹、着痹或三痹表现，以怕风、怕冷为主，有明显的疼痛，可伴有酸胀、沉重、麻木等不适，部位一个或数个，相对固定，症状多有受凉吹风或劳累加重，休息、得热减轻的特点，无关节肿胀及关节功能障碍，伴或不伴有情绪异常，症状与情绪变化无明显联系，理化检查无异常。随着产后时间延长、体质恢复及有效的治疗症状逐渐减轻至消失，具有一定的自愈性。

产后郁可以出现各系统自主神经功能失调症状，临床表现多种多样，风湿科见到的产后郁的表现特点是产后因为某次受凉吹风出现身体异常感觉，如疼痛、麻木、酸胀、发紧、僵硬等，部位不定，全身走窜，全身不适，怕风怕凉，特别是对凉风异常敏感，对疼痛及异常感觉的描述过于夸张或灾难化的形容；伴有自主神经功能失调症状，如失眠、多汗、乏力、胸闷等；对躯体不适过分担心，过度警觉；心烦恐惧，委屈欲哭；反复询问，记忆力减退；异常感觉的部位逐渐扩大加重，多种治疗无效；严重者失去生活自理及照料婴儿的能力。

2 诊断和鉴别诊断

由于产后痹和产后郁这两种病症均无体征、无实验室检查异常，没有明确的客观指标支持诊断和鉴别诊断，临床医生必须依靠望、闻、问、切获得的信息综合分析，去粗取精，去伪存真，获得诊断的依据。

2.1 问诊是辨清产后痹和产后郁的关键 患者的主诉可以解决60%～70%的诊断和鉴别诊断问题。引导详细叙述病情，耐心倾听主诉，需要注意以下几点：①要了解患者本身，了解他的工作、家庭、环境、社会背景等，明确有无情绪异常存在。②全面了解治疗过程，有助于辨病。产后痹通过治疗症状渐少，产后郁往往治疗无效反而症状渐多。是否接受过抗焦虑抑郁药物的治疗？效果如何？等等。③去伪存真分析患者的症状程度。产后痹患者对症状描述清晰准确，产后郁患者对症状描述模糊或夸大不适感觉。④从发病时间辨病，就诊时的症状与生产时间相差远，中间有明显的间隔期，一般不属于产后痹。

2.2 必要的理化检查 结合患者症状与心理恐惧，完善一些相关理化检查有助于鉴别诊断和消除患者疑病心理。但不能唯理化检查，如HLA-B27阳性，类风湿因子略高于正常时需慎重做出疾病诊断。

2.3 试验性治疗 针对疼痛给予非甾体抗炎药（NSAIDs）。產后郁患者往往把情绪问题隐藏在躯体症状背后，他们把抑郁焦虑情绪当作是对严重躯体疾病或环境的一种反应，不认为情绪障碍是一种疾病；一些有产后隐匿性抑郁焦虑症的患者，常以关节痛为首发和突出症状，长期被误诊为产后痹，久治无效，使抑郁焦虑症逐渐加重，不适症状越治越多，形成恶性循环。

目前，推荐用于快速筛查与评估焦虑抑郁症的方法有健康问卷、90秒4问题询问法、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、综合医院焦虑抑郁量表（GAD-7）、躯体化症状自评量表（SSS）、躯体化自评量表等。量表有助于筛查，但只是一个参考，目前还没有一个量表能作为诊断指标。门诊医生往往没有时间用量表筛查，尽管躯体化自评量表对功能性风湿症状的评价很有意义[3]。这就需要风湿科医生了解产后焦虑抑郁症的特点，根据经验做出初步诊断，同时需要医生有能力识别患者抑郁焦虑状态和抑郁焦虑障碍，以便做出转诊专科治疗的正确处理。这也是中医风湿科医生面临的一个新挑战。

3 治 疗

单纯产后痹患者中药治疗是首选，而且效果理想。辨证准确，用药对症，治疗1～2个月可以痊愈，一般不复发[4]。产后痹患者可以表现出焦虑抑郁情绪，但没到焦虑抑郁症的程度，这时仍属于产后痹而不是产后郁。通过中药治疗配合心理辅导，病情可以得到很好的控制至完全治愈。一般疗程1～3个月，最长半年应该彻底治愈，不反复。然而，若这些患者得不到及时正确的治疗，可发展为产后痹合并产后郁。产后郁需要依病情程度给予不同的治疗。根据《综合医院焦虑抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》给出的标准[5]，达到抑郁焦虑状态就应该给予抗焦虑抑郁药物治疗，当病情达到焦虑抑郁障碍就必须到精神卫生专科治疗。治疗产后焦虑抑郁症和产后焦虑抑郁不同，两者最显著的区别就是：前者达到了“疾病”的诊断标准，是“病”，必须治疗；而后者是一种情绪，一种状态，需要预防其进展。

中医风湿科医生接诊的患者多是产后痹合并产后郁，中药治疗常常是部分症状缓解，总有部分症状存在或反复或加重，单纯中药治疗效果不理想。endprint

分析产后痹与产后郁病机发现，两者有共同的发病机制：女性以血为本，产后气血亏虚，脏腑失养，外邪易侵，内邪易生是共同的根本病机。两者的区别在于产后痹是因气血亏虚，四肢百骸失养，外邪入侵，留于体内，阻于经络致筋骨肌肉关节失于濡养，不荣则痛，不通则痛。病位在肝脾肾，外邪侵袭是发病的重要因素。产后郁属于中医产后情志异常，主要机制是产后气血亏虚，心血不足，心神失养；肝血亏虚，肝不藏魂；胆失所养，疏泄失畅；气机失调，三焦瘀堵。产后气虚，运血无力，血行不畅，瘀血内停，血瘀气逆，扰乱神明。病位在心、肝、胆、三焦，瘀血是主要病邪。产后痹治疗重在血，产后郁治疗重在气，从气血治之，气血充足流畅，则痹者可通，郁者可达。治血重在养血生血，益气行血；治气重在补益正气，温运阳气，调理气机。在补益气血为主扶正治本的基础上兼活血化瘀、祛风、散寒、化湿祛邪治标。

3.1 中药治疗 ①补气养血扶正：黄芪桂枝五物汤、归脾汤、养心汤合柴胡疏肝散、逍遥散、菖蒲郁金汤等加减，多用于产后痹合并产后郁者。失眠重者，加茯神、珍珠母、炒酸枣仁；出汗多者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；郁郁寡欢，常常欲哭者，加郁金、菖蒲；心烦口苦者，加莲子心、黄连、竹茹；疼痛重者，加延胡索、川续断、威灵仙等。②治气重在行气、理气、降气：柴胡合龙骨牡蛎汤、柴胡疏肝散、逍遥散合甘麦大枣汤、酸枣仁汤丸等加减，多用于产后郁，表现为全身关节肌肉窜痛，怕风怕凉。兼症颇多：心烦失眠，多愁多虑，情绪不稳，多思多虑，胆小恐惧，自汗盗汗等。

③活血化瘀、安神定志：血府逐瘀汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸合菖蒲郁金汤、安神定志丸等加减，多用于产后痹合并产后郁。产后痹偏重者，表现为有固定的痛处，有相对固定的不适症状，疼痛、不适随情绪波动或与月经周期有关。④祛风散寒、化湿通络，兼益气养血：独活寄生汤等加减，多用于单纯产后痹者，素体强壮，产后有明确感受寒凉，肢体关节肌肉疼痛，痛有定处，遇凉加重，得热减轻，饮食起居正常，无明显情绪因素。如素体虚弱者，黄芪桂枝五物汤为主加减治疗。

3.2 心理治疗 心理疏导对于有焦虑抑郁情绪的产后痹患者可以起到增加疗效的作用，对于轻度产后郁患者支持性心理治疗是首选。心理治疗要有针对性，产后病患者最担心、最恐惧的是“产后病不能治愈，留下病根带一辈子，后半生怎么办”，因此，心理治疗建议从下列几点入手：①肯

定单纯产后痹可以彻底治愈，对以后的生活没有影响，解除患者对产后病的担忧。②耐心向患者解释产后1～2个月内一些短时关节不适、对寒凉耐受略低于正常人都是产后正常现象，不是病态，不需治疗，减轻或消除患者对躯体不适的过分担心、过度警觉。③尽可能通过交流减轻或消除外界环境及家庭等对患者情绪的不良影响。④谨慎恰当地解释异常的实验室检查结果，如HLA-B27阳性，类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”试验略高于正常等。避免加重患者的心理负担和不必要的实验室检查。

3.3 抗焦虑抑郁药物治疗 当单纯中药和心理治疗不能控制病情，已经达到焦虑抑郁状态诊断标准时，需要加用抗焦虑抑郁的西药治疗。西药运用原则是：单一药物，小剂量开始，足量，足疗程。中医风湿科医生需要了解并能向患者解释抗焦虑抑郁西药的作用、不良反應和用法。同时通过中药治疗改善症状，让患者看到疗效，增加信心和治疗的依从性。

4 小 结

重视产后痹和产后郁辨治的意义在于明确诊断，客观判断预后，选择正确的治疗方向，使已经存在的疾病得到及时治疗。如果遇到焦虑抑郁症患者拒绝服用西药，而中药效果又不能控制病情，作为风湿科医生要能够识别出焦虑抑郁症的存在，正确判断病情的程度，及时将焦虑抑郁症患者转到心身医学专科治疗。

总之，产后痹与产后郁是两种不同的病症，随着生活水平的变化，两者的发病率也在发生变化，产后郁发病率不断增加。因此，需要风湿科医师不断学习，提高对产后痹、产后郁的认识和辨治能力。这是患者的需要，也是提高疗效，避免误诊、漏诊，减少不必要的药物滥用，减少医疗纠纷，保护医生自己的需要。

5 参考文献

[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1.

[2] 王淑静，娄玉钤.娄多峰“虚邪瘀”理论与产后痹[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：49-51.

[3] 梁东风，黄烽.应提高对功能性风湿症状的识别和处理能力[J].中华医学杂志，2017，97（25）：1923-1926.

[4] 李松伟.产后风湿症的中医辨治体会[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：54-56.

[5] 吴文源，魏镜，陶明.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（31）：2174-2181.

收稿日期：2017-08-14；修回日期：2017-09-25endprint