郭俊林+张立

摘 要：目的 观察B-型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）对心脏再同步化起搏器治疗慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）的临床评价。方法 选择2010年3月～2017年1月于我院顺利完成心脏再同步化治疗的慢性心功能不全患者46例。在治疗前及治疗后6个月，对患者进行NYHA分级标准评估，通过采取心脏超声来对相应患者的LVEF（左室射血分数）， LVESVI（左室收缩末期容量指数）相关指数进行评价，并且采取酶联免疫法（Enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）测定研究对象手术前后BNP的表达水平，随后运用统计学软件分析检验结果。结果 终点观察达到6个月，研究对象LVEF， LVESVI及心脏功能NYHA分级标准均较治疗前明显表达上调，且有统计学差异（P<0.05）；患者BNP的浓度较治疗前显著降低，且有统计学差异（P<0.05）。结论 CRT明显改善慢性心衰的心功能，通过检测患者BNP水平可对其做出有效评价。

关键词：心力衰竭；心脏再同步化治疗；心脏功能；BNP；超声心动描记术

中图分类号：R541 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.024

文章编号：1006-1959（2018）01-0067-03

Clinical Evaluation of BNP in Treatment of Late CRT

GUO Jun-lin1，ZHANG li2

（1.Guang'an People's Hospital of Sichuan Province/Guang'an Hospital of West China，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China；

2.Department of Cardiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract：Objective To observe the clinical evaluation of B-brain natriuretic peptide（BNP）in the treatment of chronic cardiac insufficiency （chronic heart failure）with cardiac cardiac（cardiac resynchronization therapy）.Methods From March 2010～2017 year in January in our hospital，the successful completion of cardiac resynchronization therapy of the patients with chronic heart failure in 46 cases.In 6 months before and after treatment，the patients were evaluated by NYHA grading standards，LVEF（LVEF）and LVESVI（relative index of left ventricular end-systolic index）of the corresponding patients were evaluated by using echocardiography.Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）BNP expression level before and after surgery， and then use the statistical software analysis of test results.Results The end point of observation reached 6 months， the study objects LVEF，LVESVI and cardiac function NYHA grade were significantly higher than the treatment of expression，and there was a significant difference（P<0.05）；patients with BNP concentrations were significantly lower than before treatment，and statistically difference（P<0.05）. Conclusion CRT significantly improves cardiac function in patients with chronic heart failure，which can be effectively assessed by measuring BNP levels in patients.

Key words：Heart failure；Cardiac resynchronization therapy；Cardiac function；BNP；Echocardiography

心臟再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）是目前临床中治疗宽QRS波群充血性心力衰竭患者的有效方式之一，现已成为药物难治性心力衰竭的重要治疗方式[1]。CRT能够显著提高心功能，改善生活质量和运动耐量，与此同时CRT也能够明显逆转左室重构，降低心衰患者再住院率和病死率[2]。采用有效的方式对CRT心衰患者术后疗效评估非常重要，临床常采用的评价标准是CRT术后6 y左心室收缩末期容积（LVESV）的减少，术后临床症状、心功等的改善情况[3]。除此之外，某些临床研究采用患者生化学指标的变化来评价CRT临床疗效。根据我院46例成功植入CRT患者随访资料，探讨BNP对其评价价值。endprint

1资料与方法

1.1一般资料 实施研究前与受试对象或受试对象的委托人签订相关的知情同意，本研究经我院伦理委员会审核通过。纳入的患者选自2010年3月～2017年1月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者46例，男21例，女25例，年龄55～88岁，平均年龄（61.3±10.4）岁，随访时间6个月；46例患者中NYHA心功能Ⅲ级28例，NYHA心功能Ⅳ级18例，服用β受体阻滞剂42例，服用ACEI/ARB的41例，服用螺内酯45例。所有患者均具备CRT植入Ⅰ类指征。纳入的患者均符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭临床评定标准[4]。

1.2观察与随访指标 纳入的患者都给予β-受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂（ARB）或者血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、螺内酯及洋地黄类制剂等治疗。对纳入研究范围的患者于术前和术后6 y进行随访研究。随访的相关指标包含CRT程控参数、常规进行心电图检查、 Simpsons法测量LVEF、LVESVI及患者术前和术后6 y的BNP水平。

1.3方法 常规消毒后，通过透视下左侧的锁骨下静脉或者腋静脉进行成功穿刺，采取冠状静脉的相关导引装置和冠状静脉窦的造影管，通过在透视下准确锁定冠状静脉窦口位置。同时依靠术前心脏超声确认的左室延迟收缩的部位和术中冠状静脉造影的结果确定左室电极导线的靶静脉。本研究所纳入的46例患者左室电极置于冠状静脉侧支、侧后支或后支。其后经左侧锁骨下静脉植入右心室和心房电极。右心室电极置于右心室心尖部及三尖瓣下，右心房电极置于心房前壁。固定后测试起搏阈值、阻抗和感知性能，各项参数满意且给予10 V起搏不引起膈肌跳动。连接双室三腔脉冲发生器，然后将其埋藏于皮下囊袋中，逐层缝合切口。

1.4运用心脏超声检查和ELISA测试患者血清BNP 采用德国西门子公司生产的SONOLINE型超声诊断仪测定左室射血分数（LVEF），超声仪所用技术参数对所有的测试对象相同。纳入的患者均空腹10～12 h，晨起仰卧位，静息状态时使用真空采血管取肘静脉血5 ml；运用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清中BNP的浓度水平。试剂盒由美国Ray Biotech公司提供，具体步骤遵从原试剂盒操作说明书进行。

1.5统计学处理 采用SPSS 17.0软件对相关检测结果进行统计处理，其中连续变量采用（x±s）或M（Q1～Q3）表达，对计量资料进行组间分析时使用单因素方差分析；对分类变量统计分析运用χ2检验。对相关分性析运用Pearson或spearman相关分析。对非正态分布资料运用自然对数转换（ln）法逐一转换后，进而使用多元线性回归模型进行统计检验血浆BNP自然对数值跟其它变量间的相关性水平。检验水准α=0.05，P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1术前与术后6 y有关指标的变化 患者术后6 y心脏超声LVEF （35.2±7.9）%较术前（28.5±7.9）%明显增加（P<0.05）；术后6 y心脏超声LVESVI（ML/M2） （57.3±11.8）ml较术前（68.3±16.4）ml明显降低（P<0.05）；术后6 y血清中BNP 水平（557.4±169.3）pg/ml较术前（1321.1±251.3）pg/ml明显降低（P<0.05），见表1。

2.2 LVESVI和BNP的评估价值 患者的LVESVI下降15%以上是评价CRT有效的重要指标之一[5]。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析基线评价CRT术后6 y患者LVESVI和BNP的有效的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.848（SE=0.078，P=0.002，95%CI 0.703～0.992），0.766（SE=0.097，P=0.016，95%CI 0.576～0.958），见图1。

3讨论

目前用来治疗心力衰竭患者的药物可以改善临床症状，降低患者住院率和患者的死亡率，然而经过规范化药物治疗后，心力衰竭患者的5 a存活率仍然与恶性肿瘤类似。针对部分慢性心衰患者经优化药物治疗后仍有严重的心衰症状，且NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级伴LVEF明显降低并存在QRS时间明显延长，此类患者存在房室收缩顺序不协调、左右心室收缩不同步，致使心衰患者病死率增加，作为慢性充血性心力衰竭患者的非药物治疗手段，CRT发挥了极为有效的作用。CRT术后设置合理的房室间期能够达到房室的协调运动，降低二尖瓣返流，增加左室充盈间期，提高心房收缩对左室充盈的价值，进而可导致左室舒张末充盈量显著提升；经过对VV间期进行适当的调整，能够有效的改善左心室与右心室收缩的时间差，进而改善室间隔的矛盾运动，提高心室的收缩力。除此之外，通过有效刺激左心室相对较晚激动靶点的心肌细胞，心脏再同步化治疗促进左心室室内同步运动，协调的向心运动以提高左心室射血分数，也有效上调左室舒张功能。CRT的临床治疗效果得到了许多临床试验的论证，例如： Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等。CAR-HF研究指出，通过CRT治疗，能够部分防止心源性猝死的出现，从而明顯降低心力衰竭患者的总死亡率。COMPANION、CARE2HF研究也充分说明CRT不仅能够显著改善心功能、提高患者的生活质量，而且还能够降低患者住院率和死亡率。

目前临床工作中，较为常用的心功能评价方法是美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，通过对患者心脏再同步化治心功能疗效评价，常用标准为CRT术后表达上调Ⅰ级以上，但该标准受纳入患者的主观性和随访时间的影响较大。超声心动图技术在心脏再同步化治疗适应症选择、术后疗效评估及术后优化治疗中仍扮演重要的角色。大多认为心脏再同步化治疗的有效指标为左室收缩末期容积较术前降低>15% ，LVEF绝对值增加>5%。endprint

慢性心衰进程是一个渐进的过程，在这演变阶段，不但包括了神经内分泌因子，而且还包括了循环系统相关组织因子，在这诸多细胞因子共同表达上调左心室重构进而促进心力衰竭的演变进程。当心肌细胞在负荷显著增加时，例如室壁张力增加，心力衰竭时，BNP的表达明显上调。BNP的合成大部分依靠心室肌细胞完成，其主要生理功能为具有神经内分泌抑制效能，发挥其除具有利尿跟利钠之外，还具有典型的RAAS系统的拮抗功效。BNP水平较低与更多的逆重构和更好的預后相关[6]。BNP水平反映心衰严重程度，对CRT远期效果较好的预测指标[7-8]。

受试者工作特征曲线的曲线下面积在0.5以下无诊断价值，AUC在0.5～0.7时有较低的准确性，AUC在0.7～0.9时有一定的准确性，AUC在0.9以上有较高的准确性[9-10]。本研究随访6 y结果显示：植入CRT后，除了心功能NYHA分级得到明显改善之外，反映左室功能参数的相关指标也有显著提升， BNP表达水平与治疗之前相比明显下调。通过ROC曲线分析发现，CRT术后6 y患者LVESVI和BNP的的AUC均处于0.7～0.9的范围，表明其良好的预测价值。BNP作为CRT术后治疗效果评估的实验室生化参数有重要价值。此研究在通过运用超声心动图作为评价预后指标的基础上，再加以采用BNP这项参数来检测CRT术后患者的治疗效果，最终为临床工作中CRT术后的治疗效果评估系统添加了新的成员。

参考文献：

[1]European Society of Cardiology（ESC），European Heart Rhythm Association（EHRA），Brignole M，et al.2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy：The Task Forceon cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Europace，2013，15（8）：1070-1118.

[2]Knackstedt C，Arndt M，Mischke K，et al.Depression，psychological distress，and quality of life in patients with cardioverter defibrillator with or without cardiac resynchronization therapy [J].Heart Vessels，2014，29（3）：364-374.

[3]Slyngstad T，Huth Ruwald AC，Kutyifa V，et al.Cardiac resynchronization therapy is associated with reductions in left atrial volume and inappropriate implantable cardioverter-defibrillator therapy in MADIT-CRT [J].Heart Rhythm，2014，11（6）：1001-1007.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

[5]De Boeck BW，Teske AJ，Meine M，et al.Septal rebound stretch reflects the functional substrate to cardiac resynchronization therapy and predicts volumetric and neurohormonal response[J].Eur J Heart Fail，2009，11（9）：863-871.

[6]Felker GM，Anstrom KJ，Adams KF，et al.Effect of Natriuretic Peptide-Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA.2017，318（8）：713-720.

[7]Leenders GE，De Boeck BWL，Teske AJ，et al.Septal Rebound Stretch is a Strong Predictor of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy [J].J Card Fail，2012，18（5）：404-412.

[8]Oeing CU，Tschpe C，Pieske B.The new ESC Guidelines for acute and chronic heart failure 2016[J].Her，2016，41（8）：655-663.

[9]Swets JA.Measuring the accuracy of diagnostic systems[J].Science，1988（240）：1285-1293.

[10]Chen JY，Lin KH，Chang KC，et al.The Shortest QRS Duration of an Electrocardiogram Might Be an Optimal Electrocardiographic Predictor for Response to Cardiac Resynchronization Therapy[J].Int Heart J，2017，58（4）：530-535.

收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-13

编辑/雷华endprint