徐立文 陈士良 辛卫朋

心脏骤停是心脏疾病最严重的阶段，可直接导致死亡，危害大，病死率高，是心肺复苏的一个重要难题。心脏性猝死的抢救是指心室颤动的抢救，美国心脏病学会2010年指南中已明确规定[1]，对此应胸外按压并尽早除颤，将原来的心肺复苏指南（ABC：开放气道、人工呼吸、按压）转换为新的指南（CAB：按压、开放气道、人工呼吸），突出强调了心肺复苏中心脏复苏抢救的重要位置，但对心脏骤停的系统性抢救未作充分性地阐述。本研究对多种抢救方法应用于心脏骤停中进行评价，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010年1月至2013年6月我院急诊与住院部心脏骤停患者21例，男14例，女7例，年龄 22～80（54.1±12.4）岁。其中急诊 8 例，住院13例。其中冠心病、急性心肌梗死13例（急性下壁心肌梗死10例，急性前壁心肌梗死2例，急性侧壁心肌梗死1例），病态窦房结综合征3例，扩张性心肌病2例，风湿性心脏病、急性心肌炎及低钾血症各1例。所有患者均为突然发病，在急诊、院外急救或病房内行心电监测中出现心脏骤停而送入急诊室。骤停前的心电图表现为缓慢性心律失常（窦性停搏、显著窦性心动过缓、三度房室传导阻滞伴极缓慢室性逸搏心律）10例，快速性心律失常（包括室性心动过速，心室扑动，心室颤动）8例，快速性与缓慢性心律失常混合出现3例。整个抢救过程均由心内科专业医师指导或参与完成，抢救成功后进行重症监护。

1.2 方法 （1）心肺复苏：根据患者具体情况采用胸外按压、安置临时起搏器、人工呼吸、除颤、静脉推注肾上腺素等。（2）计算复苏时间。复苏时间为心脏骤停至心搏、呼吸完全恢复。按复苏时间将患者分为＜30min组及≥30min组。复苏早期定义为心脏起搏后24h内，复苏晚期定义为心肺复苏＞24h。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救方法 其中胸外按压21例（100%），静脉给予肾上腺素13例（62.0%），安置临时起搏器8例（38.1%），除颤仪除颤7例（33.3%），使用呼吸机6例（28.6%）。

2.2 复苏时间比较 所有患者中，最短10s，最长为4h，平均复苏时间24min。其中＜30min组11例（52.4%），≥30min组10例（47.6%），

2.3 复苏结果 复苏过程中，21例患者中15例（71.4%）复苏成功，抢救无效死亡6例（28.6%）。其中复苏早期成功20例，死亡1例。复苏晚期成功15例，死亡5例。经胸前锤击与胸外按压的8例患者中7例即恢复了心搏，有1例抢救无效死亡。经胸外按压的5例患者由于无法恢复心搏，静脉推注肾上腺素3～5mg，继之在心脏开始搏动时立即静脉持续小剂量给药100ml 0.9%氯化钠溶液加2mg肾上腺素，使心率维持在正常范围，最后2例抢救无效死亡。经胸外按压，静脉推注与静脉滴注肾上腺素后，心率血压仍不能维持，立即给予临时起搏60次/min治疗8例，其中3例死亡。复苏成功的15例患者中，脑功能障碍1例，心力衰竭3例，持续治疗中。

2.4 两组患者复苏方法及结果比较 见表1。

表1 两组患者的复苏方法及结果比较[例（%）]

由表1可见，两组患者的复苏方法比较差异均无统计学意义（χ2=0.41，P＞0.05）。＜30min组的复苏晚期存活率显著高于≥30min组，差异有统计学意义（χ2=12.5，P＜0.05）。

3 讨论

心脏停搏是临床上遇到的最严重，最危急事件，必须要快速、准确地处理，尽早使患者恢复生命。心脏停搏抢救已颁布规范，且近年来进行过多次修改，但抢救成功率仍不尽人意。

笔者使用3种方法促使心脏复跳。首先，运用胸前区锤击和持续胸外按压的方法是刺激心跳最简单、有效的方法[2]。部分心脏停跳早期的患者在锤击后即可促使心跳恢复。胸外持续按压是心脏复苏最基本的方法，也是心肺复苏中一直使用的方法，既可以使部分心跳恢复，又可使停跳的心脏产生部分射血，从而缓解全身缺血缺氧的功能，延长抢救时间，为其后的心肺复苏提供一些基本保证[3]。本组患者中经此法心跳复苏8例，1例无效死亡，反映该方法效果较为显著。第二，本研究对肾上腺素的用法和剂量进行改进，指南建议肾上腺素以1mg静脉推注，过3min后重复推注。考虑到肾上腺素作用时间很短，仅1～2min后作用减弱或消失，因此无法使心率继续维持下去。我们在先用大剂量肾上腺素引起心跳恢复时，继而用100ml 0.9%氯化钠溶液加1～2mg肾上腺素静脉滴注以维持起跳的心脏持续跳动。动物实验表明，大剂量肾上腺素明显提高心脏的复跳率，而低剂量的肾上腺素能延长心跳的生存时间，但是这一理论尚未在临床得到应用与证实。我们在胸外持续按压的基础上使用了该方法，5例患者中3例心跳复苏成功，同时为另外8例的临时起搏器安置提供了心脏跳动的基础与支持。综上，13例患者中8例复苏成功。

在胸外按压和给予肾上腺素的基础上，若出现心率变慢或血压不稳的情况下，我们及时安置临时起搏器[4]。起搏器直接刺激心脏起搏，并可持续刺激心脏达到所要求的心脏频率，随着心跳的恢复，心肌电兴奋性与收缩性得到很大提高与改善，从而使血压得到提高与维持，另外为复苏后的并发症治疗提供有力的循环支持。本组患者采用临时起搏器8例，存活5例，复苏成功率达62%，反映了在心脏停搏抢救中，常规的胸外按压，肾上腺素应用效果不佳或心肌电与血压不稳时尽早应用临时起搏器将大大提高复苏的成功率。

心脏复苏后维持心电、血压的稳定与平衡，解决复苏后的并发症将是一个新的课题。本资料结果表明，复苏晚期的病死率明显高于复苏早期，一些患者心肺复苏早期成功，但无法维持其循环与呼吸功能，最终仍死于并发症。1例患者心肺功能虽然恢复，却遗留了脑功能障碍。复苏晚期病死率高的一个重要原因是复苏时间的延长，导致复苏后并发症主要是心、脑、肺等重要器官的衰竭，特别是脑功能障碍。因此，复苏时尽早缩短心脏的复苏时间有利于复苏的成功。

在心肺复苏后，应针对不同的病因进行相应治疗。本组患者中有急性下壁心肌梗死患者10例，急性前壁心肌梗死2例，急性侧壁心肌梗死1例，对这些患者主要是行冠状动脉再通术，行冠状动脉内支架植入术；对于病态窦房结综合征引起的3例猝死患者，复苏后针对慢性心律失常行起搏器安置术；对于由风湿性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病引起的患者采用抗风湿、改善心肌代谢等综合治疗；对于低血钾引起的则给予补钾。

综上所述，对于心脏停搏的患者，应立即应用刺激心肌兴奋的药物与方法。胸外锤击与持续按压，静脉推注与静脉滴注肾上腺素，及时安置临时起搏器是较好的3种抢救方法。3种方法中应以第一种为基础，再根据具体情况，采用两种或3种组合，以提高复苏的成功。

[1] Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,et al.2010 American Heart Association Guidlines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation,2010,122∶640-656.

[2]Ewy GA.Continuous-chest-compression,cardiopulmonary,Resuscitation for cardiac arrest[J].Circutation,2007,116（25）∶2894-2896.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.751065.

[4] 陈士良,武效宏.用辩证思维的方法认识和治疗心血管疾病[J].心脏杂志,2010,22（5）∶781-783