吴家宽 侯义勇 李晓明 王琪 刘艳军 林琳 王媛媛 王梅 冯敏

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前抢救急性心肌梗死的重要治疗手段之一，既往常采用经股动脉入路，以早期开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌。但股动脉入路术后易诱发局部外周血管并发症和严重出血，导致影响PCI介入治疗的疗效。老年急性心肌梗死患者更易发生[1]。近年来，随着桡动脉入路在PCI的应用，其手术成功率与经股动脉入路相似，且局部并发症较少，使得该入路途径逐渐受到临床医师的重视。本研究观察分别经股动脉和桡动脉入路行PCI治疗的老年急性心肌梗死患者的治疗情况，探讨桡动脉入路直接PCI治疗的安全性，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年2月至2016年3月我院收治的发病12h内的老年急性心肌梗死患者86例，其中男 46 例，女 40 例；年龄 60～90（82.4±2.3）岁。ST段抬高型急性心肌梗死者67例，非ST段抬高型急性心肌梗死者19例。Killip分级Ⅰ级40例，Ⅱ级35例，Ⅲ级11例。采用随机数字表法将患者分为桡动脉组和股动脉组各43例。桡动脉组男24例，女19 例；年龄 62～90（83.2±2.2）岁；ST 段抬高型急性心肌梗死者34例，非ST段抬高型急性心肌梗死者9例；Killip分级Ⅰ级19例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。股动脉组男 22例，女 21例；年龄 60～88（81.7±2.5）岁；ST段抬高型急性心肌梗死者33例，非ST段抬高型急性心肌梗死者10例；Killip分级Ⅰ级21例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例。纳入标准：所有患者均有直接PCI适应证，均符合《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》的诊断标准[2]，桡动脉搏动良好。排除标准：Killip分级Ⅳ级，桡动脉搏动明显减弱或消失，合并穿刺部位感染、外周动脉炎、恶性肿瘤、冠状动脉旁路移植术、肾功能衰竭。本研究获得我院医学伦理委员会批准，两组患者均签署介入手术知情同意书。两组患者性别、年龄、Killip分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均于术前嚼服氯吡格雷600mg（其中75岁以上嚼服300mg）、阿司匹林300mg。

1.2.1 桡动脉组操作 经桡动脉入路行直接PCI治疗，具体操作：首选右侧桡骨茎突上1～2cm处，在桡动脉搏动最强处穿刺，若不能完成者次选左侧桡动脉，再次选右侧股动脉。穿刺前1%利多卡因局部麻醉，以30°～60°作为进针角度并缓慢进针，随后置入6F桡动脉鞘管，鞘内常规注射硝酸甘油200μg，静脉注射肝素钠2 000U。根据具体的血管病变情况，PCI术前、术中适当追加肝素。置5F造影导管，行左右冠状动脉造影，开展PCI介入治疗，并于术毕立即拔除桡动脉鞘管，在穿刺部位应用桡动脉止血器压迫止血，待无渗血及手掌肿胀等情况，逐渐减压，4～6h后去止血器。

1.2.2 股动脉组操作 经股动脉入路行直接PCI治疗，具体操作：取右腹股沟横纹肌下2～3cm处，以股动脉搏动处正下方进行穿刺，对穿刺点进行常规局麻后，以30°～45°缓慢进针，置入6～7F动脉鞘，向动脉鞘内注入肝素3 000U，再送入5F造影导管，行左右冠状动脉造影，开展PCI介入治疗。PCI术后2h开始检测活化凝血时间（ACT），当ACT值低于180s后，利多卡因局部麻醉下拔除股动脉鞘，局部按压10～20min明后，采用无菌纱布和弹力胶布常规压迫止血，同侧下肢制动10h，24h后解除绷带。

1.3 观察指标 观察记录两组患者手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量，同时记录术后并发症情况。术后随访4周，记录心血管事件发生情况和病死率。心血管事件包括：心力衰竭、心律失常、死亡、再发心肌梗死、脑卒中。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桡动脉组PCI入路情况观察组中，PCI介入路径为右侧桡动脉36例（83.7%），左侧桡动脉 4例（9.3%）。桡动脉穿刺失败（穿刺3min不成功）遂改用股动脉路径3例（7.0%），剔除研究，均为体型瘦小的老年女性。

2.2 两组患者手术相关参数比较 见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较

由表1可见，两组患者手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症比较 桡动脉组患者术后并发症发生率为5.0%（2/40），分别为穿刺局部血肿1例，皮下瘀血1例。股动脉组术后并发症发生率为20.9%（9/43），分别为穿刺局部血肿3例，皮下瘀血3例，假性动脉瘤1例，迷走神经反射1例。两组患者均无严重出血，也未予以输血治疗。两组患者并发症比较，其差异具有统计学意义（χ2＝4.57，P＜0.05）。

2.4 两组患者随访结果比较 术后随访（28±5）d，桡动脉组心血管事件发生率为12.5%（5/40），分别为心力衰竭1例，心律失常4例（其中频发室性期前收缩2例，阵发性心房颤动2例）；股动脉组心血管事件发生率为13.9%（6/43），分别为心力衰竭2例，心律失常4例（频发室性期前收缩3例，阵发性心房颤动1例）。两组患者均无再发心肌梗死和脑卒中，两组间心血管事件比较差异无统计学意义（χ2＝0.038，P＞0.05）。观察组病死率为2.5%（1/40），对照组病死率为4.7%（2/43），组间死亡发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.004，P＞0.05）。

3 讨论

经股动脉入路是PCI经典入路之一，因其血管内径相对较大，便于穿刺，且术中不易产生血管痉挛，利于PCI介入操作。然而，股动脉入路术后局部压迫相对困难，容易造成局部血肿和出血，且鞘管拔除后，患者需长时间严格制动，易产生腰背酸痛等不适，也容易合并肺部感染等并发症。且股动脉的周围血管和神经分布较多，在穿刺过程中，极易造成诱发多种外周血管并发症和神经损伤，如假性动脉瘤、迷走神经反射等，尤其是高龄急性心肌梗死患者，常需接受强化抗血小板、抗凝治疗，术后拔除鞘管时需暂时中断肝素治疗，影响抗凝治疗的疗效和安全性[3]；另外，部分老年患者因股动脉狭窄、迂曲、闭塞等因素，常限制经股动脉入路直接PCI介入治疗的开展。

自1992年于荷兰成功进行了第一例经桡动脉入路PCI介入手术报道以来，该入路途径则成为临床医师重点研究课题[4]。临床实践发现，桡动脉位置表浅，术者易触摸，不但有利于术者进行血管穿刺，而且还有利于术中、术后压迫止血，此外，桡动脉与桡骨茎突相邻，也利于术者进行有效压迫止血；从生理解剖上来看，桡动脉周围无重要血管及神经，术后经穿刺所诱发的外周血管并发症和神经损伤发生率较小；此外，经桡动脉入路PCI术后，可立即拔除鞘管，并不间断肝素治疗，从而可保证术后抗凝治疗的安全性；术后拔管后，患者无需绝对卧床，可有效改善患者术后的舒适度，减少腰背疼痛，尤其是对不能长时间卧床的老年患者优势更为明显[5]。

目前，在我国大多数医疗机构中，普通PCI优选经绕动脉入路，但在欧美国家则尚未推广，尤其是直接PCI[6]。分析原因是由于桡动脉管径相对较小，易诱发痉挛，影响血管穿刺，且穿刺、导丝导管置入等刺激性因素，引起桡动脉痉挛，严重者无法继续治疗，从而导致经桡动脉介入治疗有一定局限性。为此，临床需选择搏动较强，管径直径＞2.10mm，且较表浅的桡动脉血管，以提高穿刺成功率，并在置入管鞘后，立即鞘内注射硝酸甘油，以防止桡动脉痉挛。此外，在介入治疗前选择Allen试验阳性患者，以防止桡动脉功能障碍影响手部血供。若经桡动脉入路困难时，应及时中转更换股动脉入路，以保障老年急性心肌梗死患者梗死血管及早开通[7]。

本文研究结果显示，两组急性心肌梗死患者行直接PCI，手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量比较差异均无统计学意义，说明老年急性心肌梗死患者行急诊介入治疗经桡动脉，并不增加手术时间、患者受侵害的风险，从技术上是可行的。两组患者术后4周的心血管事件发生率及病死率比较，差异无统计学意义，说明桡动脉急诊介入治疗老年急性心肌梗死也是安全的,并不增加老年患者近期心血管事件的风险。而且，观察组介入术并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的20.9%，也进一步说明，桡动脉对老年急性心肌梗死患者是安全的。不过，桡动脉组仍有7%的患者因为桡动脉失败被迫改为股动脉，说明桡动脉并不一定适合每一位患者，我们发现高龄、女性、体型瘦小是桡动脉失败的高危因素。以上结果提示，桡动脉和股动脉均是老年急性心肌梗死患者直接PCI治疗的有效入路，近期疗效相似，然而经桡动脉入路可有效降低术后并发症，可作为常规入路应用，但临床医师需慎重掌握桡动脉入路适应证，桡动脉失败时，要及时改为股动脉。

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