董刚 周辉 乐军 彭亮

椎体后凸成形术（PKP）是近年来兴起的通过微创介入、椎体内部强化治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）的脊柱外科新技术，其能有效恢复脊柱稳定性，缓解压缩椎体骨折引起的疼痛［1-2］，但PKP术并不能抑制骨质疏松症的进展，越来越多的研究显示PKP术伴随着较高的手术椎体塌陷发生率。作者自2015年7月至2017年3月采用中药健骨和胃饮对接受PKP的OVCFs患者进行干预，研究其对PKP术后手术椎体塌陷的影响，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 于2015年7月至2017年3月在本院骨伤科接受PKP治疗的患者100例。随机分为对照组与中药组，每组各50例，随访过程中对照组、中药组各有4例退出，最终两组各46例完成研究，年龄62～88岁，平均（72.71±5.87）岁，两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合OVCFs诊断标准患者。排除标准：继发性骨质疏松症及长期口服激素类药物者；有其他严重危及生命的原发性疾病、精神类疾病、老年痴呆症者。该研究经医院临床研究伦理委员会同意，纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均接受PKP，填充材料为聚甲基丙烯酸甲酯，手术节段T8～L4。术后第1天起对照组给予口服钙尔奇D（惠氏制药有限公司），1片/（次·d），服用6个月。中药组在此基础上加服健骨和胃饮（杭州市中医院院内制剂），50ml/次，2次/d。健骨和胃饮由骨碎补、续断、当归、佛手片、地鳖虫、冬术等药物组成。

1.3 指标检测 随访周期为6个月，随访周期内据患者病情随时予以复查、处理，术后6个月时予以骨密度、血清骨钙素（OC）、血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）等指标检测，并行椎体X线摄片检查，部分患者接受CT、MRI检查。（1）手术椎体塌陷评价，以手术椎体侧位X线片为测量对象，随访时手术椎体前缘高度与术后2d时手术椎体前缘高度差值≥2mm定义为手术椎体塌陷阳性，测量由1名放射科医师，2名骨科医师独立完成，取平均值作为测量结果。（2）骨质疏松程度T评分，采用美国LUNAR公司生产的DPX-1型双能X线骨密度仪测量，采用T-score值表示。（3）血清OC、S-CTX检测，清晨空腹状态下抽取静脉血，取上层血清，采用光化学法测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间性别构成比、手术椎体塌陷发生率的比较采用χ2检验，组间年龄、骨密度T值、OC值、S-CTX值的比较采用两独立样本均数的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术椎体塌陷发生率 见表1。

表1 两组OVCFs患者手术椎体塌陷率比较（n）

2.2 两组骨密度T值、OC值、S-CTX值的比较 见表2。

表2 两组OVCFs患者骨密度T值、OC值、S-CTX值比较（x±s）

2.3 PKP术后手术椎体塌陷患者的影像学资料 见图1、2。

3 讨论

PKP术后手术椎体的进行性塌陷是手术椎体向骨折发展的一个阶段，容易引起患者持续性腰背部疼痛、骨折椎体延迟愈合、脊柱进行性后凸畸形等严重并发症，目前文献报道PKP术后手术椎体塌陷的发生率在3%～52%，且术后3个月内是手术椎体进行性塌陷的高发期［3］。因而在做好PKP术的同时，从引起手术椎体塌陷的独立危险因素入手积极应对，降低术后手术椎体塌陷的发生率至关重要。

图1 患者李某，女性，65岁，T12椎体骨质疏松性压缩骨折，行PKP。1a、1b：术前，T12椎体骨质疏松性压缩骨折；1c：术后1d，T12椎体高度基本恢复；1d：术后3个月余，T12椎体塌陷，手术椎体前缘高度明显下降

图2 患者毛某，女性，78岁，L1椎体骨质疏松性压缩骨折，行PKP术。2a、2b：术前，L1椎体骨质疏松性压缩骨折；2c：术后2d，L1椎体高度基本恢复，骨水泥团块状分布；2d：术后4个月余，L1椎体塌陷，手术椎体前缘高度明显下降

3.1 骨质疏松程度对PKP术后手术椎体塌陷的影响 前期研究结果显示，PKP术后伴随着较高的手术椎体塌陷发生率，其发生率与多种因素相关，其中较低的骨质疏松T值是影响OVCFs患者PKP术后手术椎体塌陷的最重要的独立危险因素［4］。目前的研究观点多倾向于PKP术后手术椎体塌陷是骨质疏松症自然进展的表现之一，骨质疏松T评分更低的患者更容易发生手术椎体塌陷。因此对于低骨密度的OVCFs患者，尤其是骨质疏松T值≤-3.0SD者，在行PKP时应充分考虑到其术后手术椎体塌陷的高风险性。患者年龄的增大，术后活动量的降低，不正规的抗骨质疏松治疗，以及口服类固醇激素类药物等因素，均可导致OVCFs患者PKP术后骨质进展性吸收，身体控制力和肌肉平衡能力降低，加重骨质疏松程度的进展。有文献指出，OVCFs患者的骨质疏松T值每提高1%，椎体发生骨折的相对风险就会降低3%［5］。因此对接受PKP术的OVCFs患者，应把握好术后抗骨质疏松治疗的黄金时段，做好规范的抗骨质疏松治疗［6］。同时培养健康的饮食生活习惯，术后加强腰背肌功能锻炼［7］，做好二级预防，能够明显降低PKP术后手术椎体塌陷的发生率。

3.2 中药健骨和胃饮预防PKP术后手术椎体塌陷的传统医学理论基础 骨质疏松症属于中医学骨瘘范畴，中医脾肾两脏作为两大功能脏腑，直接或间接影响骨组织代谢，脾脏作为后天之本，气血生化之源，通过输布水谷精微化生气血津液充养机体。肾脏作为先天之本，主骨生髓，骨的生长、发育、衰弱与肾精盛衰关系密切。脾肾两脏先天温养后天，后天滋养先天，脾失健运，气血化生不足而不能濡养筋骨，肾脏失司，则致精藏失职，肾精亏虚而不能充养，再者脾肾亏虚，气血运行缓慢，易致气血淤滞，气不能行血，血不能化精，精不能生骨。同时血瘀又可作用于脾肾，使脾肾亏虚更重，形成恶性循环，最终脾肾亏虚、血瘀共同作用于机体，使骨髓失养，筋肉痿弱不用，终致骨痿。健骨和胃饮作为院内制剂应用多年，既往研究及临床应用显示长期应用无肝肾损伤等毒副作用，该制剂基于“肾藏精主骨”、“脾主四肢肌肉”理论，以脾、肾两脏为作用靶点，发挥健脾和胃、补益脾肾、活血健骨功效，该制剂立方着眼于病因治疗，而又兼顾整体，符合中医学“辨证施治、整体调节”的遣方用药原则。

3.3 中药健骨和胃饮预防PKP术后手术椎体塌陷的现代医学理论基础 正常的骨代谢主要通过骨重建进行，受多种激素、细胞因子、调节介质的影响，使骨吸收与骨形成保持相对稳定的动态平衡。目前骨碎补及其有效成分、续断皂苷类化合物治疗骨质疏松的疗效已得到证实，骨碎补活性单体、皂苷类化合物能够通过调控Wnt/β-catenin、BMPs等骨代谢相关分子信号通路上的相关靶点对成骨细胞进行干预，促进细胞增殖、钙盐沉积。同时通过调控OPG/RANKL/RANK通路、组织蛋白酶K通路等骨代谢相关分子信号通路上的相关靶点对破骨细胞进行干预，进而延缓骨基质降解，抑制骨吸收［8-9］。而土鳖虫内含丰富的锌、锰等微量元素，这些微量元素是胶原超氧化物歧化酶的重要辅酶，在健骨和胃饮中对骨碎补、续断的双向调节起着催化剂作用。同时土鳖虫、当归、冬术本身含有多种氨基酸及微量元素锌等，能为成骨细胞的分化与增殖提供物质基础。佛手是健脾和胃的要药，佛手醇提物能够明显抑制动物体外肠管功能，对乙酰胆碱引起的兔十二指肠痉挛有显著的解痉作用，佛手与冬术同用，相辅相成，共同发挥健脾和胃的功效。当归则为养血活血之要药，其能有效改善微循环障碍，促使血液中的营养物质进入骨组织，使骨组织的营养吸收、代谢得到保障。

骨钙素是成骨细胞分泌的一种活性多肽，能够准确的反应成骨细胞活性，是衡量骨形成、骨重建的一个重要指标。而S-CTX则是Ⅰ型胶原降解的特异性分子片段，能够准确的反应破骨细胞活性，是骨吸收、骨破坏敏感而特异的指标。本研究中单纯应用钙尔奇D能够下调OVCFs患者PKP术后血清OC水平，但不能下调血清S-CTX水平，没有改善患者的骨密度水平，说明其不足以抑制骨吸收，降低骨转换。而健骨和胃饮联合钙尔奇D应用，能够明显下调OVCFs患者PKP术后血清OC、S-CTX水平，明显改善患者的骨密度水平。因而，作者推测健骨和胃饮中药通过作用于机体相关骨代谢分子信号通路，抑制增强的成骨细胞、破骨细胞活性，降低骨转换水平，纠正机体骨重建、骨吸收失衡，提高患者骨密度及骨矿含量，从而改善骨质疏松，降低OVCFs 患者PKP术后手术椎体进行性塌陷的发生率。