(山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000)

年轻恒牙萌出后，依靠根尖部的牙乳头、生活牙髓及上皮根鞘等组织完成根尖发育[1]。年轻恒牙的髓角高，髓腔宽大，易因畸形牙尖、龋质去腐、外伤等因素造成牙髓暴露感染，继而引发根尖病变，影响牙根发育[2]。对于意外露髓的年轻恒牙，治疗的关键是去除污染物，保护牙髓健康，使根尖继续发育完成[3]。临床常用盖髓术对意外露髓进行治疗，因此，盖髓剂的性能与治疗的成功率有直接关系。本文使用近年来新型的牙髓修复制剂-无机三氧化矿物凝聚体(Mineral trioxide aggregate，MTA)与常用的氢氧化钙制剂Dycal作为盖髓剂，对68例意外露髓的年轻恒牙行直接盖髓术治疗，并比较二者的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年5月-2015年7月本校附属医院收治的61例患者(患牙共68颗)，年龄7～13岁，男性患牙41颗，女性患牙27颗。其中外伤露髓29颗，深龋去腐露髓39颗。牙外伤就诊时间不超过12 h；穿髓孔可见轻微出血或不出血。深龋是在完全去净腐质的情况下露髓，无冷热刺激痛及自发性疼痛病史。所有患牙穿髓孔≤1 mm(使用国产桂林科瑞量圆锥塞尺测得)，均无牙龈肿胀及牙齿松动。术前X线片检查显示：所有患牙根尖周无病变，根尖孔均未闭合。采用掷币法将患者随机分为MTA组(患牙37颗)和Dycal(患牙31颗)。两组患者性别、年龄等基线资料比较无统计学差异。术前向患者及其家属说明参与治疗的过程和并发症，签署知情同意书。

1.2主要材料 MTA(美国Dentsply公司)，蒸馏水，登士柏自凝氢氧化钙(Dycal，美国)；碧兰麻(法国赛特力-碧兰公司)，富士玻璃离子水门汀(GC，日本)，通用型复合树脂FiltekTMZ350XT。

1.3治疗方法 两组皆用碧兰麻局部浸润麻醉，用灭菌器械对软化、龋坏牙本质或外伤牙本质碎屑进行彻底清除，用无菌生理盐水反复清洗露髓孔，5.25%次氯酸钠棉球轻压止血。MTA组：将MTA和蒸馏水以1∶3比例调制凝胶状，轻附于穿髓孔处，厚度约1 mm，轻压使之与穿髓孔密贴。Dycal：将氢氧化钙Dycal调和后覆于穿髓孔，厚度约1 mm，轻压使之与穿髓孔密贴。两组皆用玻璃离子垫底，光固化复合树脂充填，两组患者治疗全部由同一医师完成。

1.4疗效评价 治疗结束后的24个月内定期进行复查。治疗标准参考Blanco Lp[4]：(1)成功：患牙色泽正常，无自觉症状，无叩痛、松动症状，牙髓活力测试正常，X线检查穿髓孔被牙本质钙化桥封闭，根尖继续发育，根尖周无病变。(2)失败：患牙牙冠变色，出现冷热刺激痛或自发痛，患牙松动，X线检查穿髓孔处无钙化牙本质形成，根尖有低密度阴影，出现以上任何一项，表示治疗失败。

1.5统计学方法 用SPSS20.0进行数据处理。计数资料用例数和百分率表示，数据比较用采用χ2检验，P≤0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同变量的效果对比 患者临床相关变量对盖髓术疗效未见影响，见表1。

2.2复诊结果对比 两组患者分别于3、6、12、24个月复诊，临床检查和X线检查分析显示，两组随访第3个月时成功率比较无统计学意义，第6、12、24个月有统计学意义，见表2。

表1 相关变量对治疗效果的影响(颗)

表2 两组患者复查成功率的对比(%)

3 讨论

少年儿童期恒牙牙根发育还不完善，根尖孔尚未完全形成呈喇叭口状，容易因外伤、龋齿、中央尖折断等因素断造成牙髓意外暴露。对于污染程度低，就诊及时且穿髓孔不大的病例，临床上一般采用直接盖髓术等方法保护牙髓，促进根尖孔正常发育、闭合，保护牙体健康[5]。盖髓剂应具备不刺激牙髓、良好的生物相容性、较强的杀菌抑菌能力、药效持久等性能[6]。但目前现有的盖髓剂尚不能同时满足这些条件，氢氧化钙制剂仍是目前临床首选盖髓剂[7]。Dycal作为改良型氢氧化钙制剂已被临床广泛应用，但仍具有氢氧化钙制剂的一些缺点，如物理性能不够稳定、与牙本质密贴性不强等[8]。有研究表明[9]，氢氧化钙直接盖髓后，形成的牙本质桥不够连续稳定，常有隧道状缺损且溶解性大，另外碱性材料直接与牙髓接触，易引起牙髓退变及弥漫性钙化。使用氢氧化钙直接盖髓形成的牙本质桥厚约0.15 mm，桥下无成牙本质细胞层形成，但有少量充血和炎性细胞及钙化坏死现象。

MTA具有良好的组织相容性、持久的封闭性、强大的抑菌能力及诱导组织再生的能力[10]，由硅酸二钙、硅酸三钙、三氧化二铋、铝酸三钙等亲水氧化矿物构成。研究发现[11]，MTA与牙体硬组织的主要成分都含有相同的磷和钙两种离子，所以与牙体接触时显示有良好的生物相容性。MTA还具有诱导羟基磷灰石沉积和促进骨细胞分化的能力[12]。MTA使用时按照一定的水分比例调和，一旦固化则完全不溶于水，从而保证了持久的封闭性[13]。

本研究结果表明，牙髓暴露原因、穿髓部位对直接盖髓术效果影响不大，这与年轻恒牙髓腔大、根尖孔宽大、血运丰富、修复能力及抗感染能力强有一定关系[14]。在3个月复诊时，MTA组与Dycal组共出现5颗失败病例，皆为牙髓炎，两组成功率较高且相近。这表明只有医师诊断正确，彻底去除污染物，严格无菌操作，才是保证牙髓存活的基础[15]。在第6个月复诊时，MTA组出现1颗失败病例，原因为充填体脱落未及时就诊，发生牙髓坏死；Dycal组出现5颗失败病例，4颗为牙髓炎，1颗牙冠变色；在第12和24个月复诊中，MTA组共出现2颗失败病例，皆为牙冠变色，Dycal组共出现3颗失败病例，其中2颗为牙髓炎，1颗为牙冠变色。在24个月的复诊期内，Dycal组发生牙髓炎的病例明显多于MTA组，表明MTA作为盖髓剂可以有效避免对牙髓的刺激，减少微渗漏，形成更稳定的牙本质桥，长期效果强于Dycal。

综上所述，MTA盖髓剂有良好的组织相容性、诱导成骨性和一定的抑菌性[16]，其形成的牙本质桥与原有牙本质紧密相连且厚度大，封闭性强，中远期效果较氢氧化钙制剂更好。在用直接盖髓术治疗的年轻恒牙上，具有优良生物学及理化性能，值得推广使用。