肖泽田，巫志国，李小勇，周兵，彭洪

(江西省萍乡市人民医院，萍乡 337000)

中心静脉穿刺置管术是临床常见的一项有创操作技术，其常用于临床监测中心静脉压或肺动脉压，给予肠外营养，补液，细胞毒性药物或血管加压药，血液取样，或者只是为外周小静脉置管困难的患者解决静脉通路时，都需要中心静脉置管[1]。颈内静脉置管是临床最常用的中心静脉置管术。临床研究发现B超引导下中心静脉穿刺与传统单凭体表解剖标志进行穿刺比较，使用B超引导有明显的优点[2]。可显著提高穿刺成功率及减少动脉，肺部，神经，胸导管等周围组织的损伤[3]。颈内静脉置管术现在越来越多的用于小儿，但是因为小儿解剖和生理学上的特点，小儿颈内静脉置管术的难度较大，并发症的发生率也较成人高[4]。有研究发现，与传统靠解剖标志穿刺相比，超声定位及实时超声引导下穿刺置管可以显著提高首次穿刺成功率和总穿刺成功率，明显减少穿刺次数和缩短穿刺时间，降低并发症的发生率[5]。但目前已有的三种不同超声引导平面技术中，婴幼儿患者采用哪一种引导穿刺技术较为有利，有关这方面的研究国内还未报道。本研究主要目的是比较婴幼儿患者横轴扫描技术，纵轴扫描技术和斜轴平面内超声引导下颈内静脉置管的临床效果，探讨婴幼儿患者颈内静脉最佳的穿刺引导平面。

1 资料与方法

1.1 一般资料 数字表法随机分配我院2017年1月-2018年11月收治行B超引导下颈内静脉穿刺的（1至14周岁）小儿患者60例，其中横轴组20例，纵轴组20例，新型斜轴组20例。横轴组采用横轴B超引导技术颈内静脉穿刺；纵轴组采用纵轴B超引导技术颈内静脉穿刺；斜轴组采用新型斜轴平面内B超引导技术颈内静脉穿刺。横轴组患儿中男性11例，女性9例，年龄1-14岁，平均年龄（6.56±5.4）岁。纵轴组患儿中男性10例，女性10例，年龄1-14岁，平均年龄（6.50±5.6）岁。斜轴组患者患儿中男性11例，女性9例，年龄1-14岁，平均年龄（6.54±5.5）岁。3组患儿年龄、性别构成差异比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：⑴全部病例均因病情需要符合深静脉穿刺的适应症，需做深静脉穿刺。⑵所有患儿监护人均明白该操作技术相关风险并签署知情同意书。⑶患儿无出凝血异常，颈部无脓肿等穿刺禁忌症。⑷获得医院伦理委员会同意。⑸接受外科手术患儿。排除标准：⑴先天性颈静脉狭窄、闭塞患儿；⑵颈部手术史患儿。

1.2 方法 所有患儿取平卧位，接心电监护，全身麻醉后，充分暴露右侧颈部，打开穿刺包，带无菌手套，用0.5%碘伏给以颈部消毒，铺无菌洞单。选择频率为4-7MHz的平面超声探头，调节成深度为2-4cm的血管模式。由助手在超声探头涂抹无菌耦合剂并用无菌保护套包裹备用。根据不同分组采用相应的操作方法应用B超获取颈内静脉的图像，便将颈内静脉的图像移到显示屏的中央。

横轴组为横轴B超技术颈内静脉穿刺组，获取右颈内静脉的横截面图像，并将颈内静脉的图像移动到显示屏的中央。用穿刺针在距离超声探头中间0.25cm的地方穿刺。空针抽出静脉血后，置入导丝，撤出针头。使用塞丁格技术操作根据需要置入深静脉导管。

纵轴组为纵轴B超技术颈内静脉穿刺组，获得右颈内静脉的横截面图像后，先将静脉置于图像中央，然后将超声探头旋转90°便可得到它的纵轴图像。穿刺针在距离超声探头两端0.5cm处头侧进针穿刺。空针抽出静脉血后，置入导丝，撤出针头。使用塞丁格技术操作根据需要置入深静脉导管。

斜轴组采用新型斜轴技术颈内静脉穿刺组，获取右颈内静脉的斜面图像，便将颈内静脉的图像移到显示屏的中央。用穿刺针在超声探头两端0.5cm处头侧进针穿刺。针头在实时成像下穿刺至静脉侧壁。用一个短小快速的动作来穿透静脉壁即可。这个动作可以防止将静脉前后都贯通。空针抽出静脉血后，置入导丝，撤出针头。使用塞丁格技术操作根据需要置入深静脉导管。

1.3 评价指标 横纵、纵轴及新型斜轴平面内引导下的颈内静脉及颈总动脉的相对解剖关系：由经验丰富1名超声科医生根据冻结图像分析颈内静脉在颈总动脉的侧方、颈内静脉及颈总动脉重叠部位。判断标准：⑴颈内静脉及颈总动脉重叠率<15%，表示颈内静脉在颈总动脉侧方。⑵颈内静脉及颈总动脉重叠率>65%，表示颈内静脉与颈内总动脉完全重叠。⑶颈内静脉及颈总动脉重叠率15%-65%，表示部分重叠。⑷操作总时间；⑸刺入目标血管时间；⑹一次性穿刺成功率；⑺穿刺并发症：如误穿动脉，血肿，气胸等发生率；⑻改变进针方向次数。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS 20.00软件，计量资料以均数（x±s）形式表示，t检验。计数资料采用百分数表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者颈内静脉和颈总动脉相对位置解剖位置关系 纵轴组侧方叠率高于横轴组、斜轴组（P<0.05），部分及完全重叠差异比较无统计学意义（P>0.05），见表 1。

2.2 3组患者穿刺平面颈内静脉及颈总动脉超声检查指标比较 斜轴组颈内静脉横径、安全穿刺范围长于横轴组、纵轴组（P<0.05），研究组颈内静脉和颈总动脉重叠率、颈内静脉和颈总动脉重叠距离相对于横轴组、纵轴组无统计学意义（P>0.05）见表2。

表1 3组患者颈内静脉和颈总动脉相对位置解剖位置关系[n（%）]

表2 3组患者穿刺平面颈内静脉及颈动脉超声检查指标比较（x±s）

2.3 3组患者操作总时间、刺入目标血管时间、改变进针方向次数比较 斜轴组操作总时间、刺入目标血管时间、改变进针方向次数少于横轴组、纵轴组（P<0.05），见表 3。

表3 3组患者操作总时间、刺入目标血管时间、改变进针方向次数比较（x±s）

2.4 3组一次性穿刺成功率、并发症发生率比较斜轴组一次性穿刺成功率显著高于横轴组、纵轴组（P<0.05），并发症发生率斜轴组及纵轴组低于横轴组（P<0.05），见表 4。

3 讨论

传统B超引导下颈内静脉穿刺技术分为横轴扫描技术和纵轴扫描技术。横轴扫描技术是指获取颈内静脉的横截面图像，并将颈内静脉的图像移动到显示屏的中央。用穿刺针在距离超声探头中间0.25cm的地方穿刺。该技术穿刺针很难被观察到，只能通过压迫静脉间接的获知针头的具体位置，该方法相对容易损伤动脉及周围组织。吸入血液可以证明静脉穿刺成功。横纵平面适于初学者，易于掌握。纵轴扫描技术是指获得颈内静脉的横截面图像后，先将静脉置于图像中央，然后将超声探头旋转90°可得到它的纵轴图像。穿刺针在距离超声探头两端0.5cm处头侧进针穿刺。这种技术较横轴扫描技术安全，因为可以看到穿刺针，周围组织损伤几率较小。但这种方法需要操作者时刻保持穿刺针在超声长轴的正中才能在超声图像上看到穿刺针[6]，而且单纯使用这种方法很难确定穿刺针是在动脉还是在静脉上方。而且在脖子较粗短患者，因为B超探头较宽，穿刺点往往必须偏上，甚至超声探头无法展开，以至纵轴技术无法实施。其掌握难度较大，穿刺难度较大，需要长期训练[7]，提高穿刺技巧。进针过程中有时也不能避免丢失针头而造成动脉损伤或周围组织损伤发生的风险[8]。斜轴平面内穿刺技术是Dilisio等在2012年介绍的一种新的超声引导下颈内静脉穿刺技术。该技术可良好的显示颈内静脉和颈总动脉的相邻关系，并结合了长轴的平面内技术，可以跟踪穿刺针从入皮到进入血管的全过程。斜轴平面内穿刺技术是指获取颈内静脉的斜面图像，便将颈内静脉的图像移到显示屏的中央。用穿刺针在超声探头两端0.5cm处头侧进针平面内穿刺。因为可以看到穿刺针全体，且周围重要组织损伤几率明显较小，不会因患者颈部粗短而影响操作实施。

表4 3组一次性穿刺成功率、并发症发生率比较[n（%）]

研究认为新型斜轴平面内引导技术与横、纵轴相比，结合了横轴、纵轴平面技术的优点，使其一次性穿刺成功率较高，还能降低降低动脉血肿及周围组织损伤的并发症的发生率，减少穿刺时间。在一次性穿刺成功率及调整进针方向的次数方面优于横轴、纵轴平面技术。临床认为，横轴、纵轴平面技术误穿颈总动脉主要有以下几种情况：⑴穿刺针直接穿入颈总动脉管腔内，但经超声引导下误穿发生情况较少。⑵颈总动脉解剖位置主要位于颈内静脉的下内侧方或下方，两者可在垂直方向上部分重叠或完全重叠。根据解剖学位置决定了短轴平面不能良好的显示进针情况及深度，尤其是二者重叠程度较高或完全重叠时，穿透颈内脉后壁，很可能误入颈总动脉。吴文等[3]利用超声指导穿刺，发现50%患者动静脉重叠率较高，其重叠率高于81%。汪剑冰等[8]分析发现，有超过10%患者颈内静脉及颈总动脉之间有并行关系。本探究结果显示，患儿斜轴组侧方高于横轴、纵轴平面穿刺的横轴组、纵轴组，部分完全重叠差异比较并无统计学意义。

有研究结果显示，超声引导下颈内静脉斜轴平面内穿剌属于纵轴平面内技术，能够跟踪穿刺针从皮内进入血管的全过程，穿刺方向由颈内静脉的头内侧方向指向外侧骶尾侧，相较横轴平面的颈内静脉横径更长，其安全范围更大。本文研究结果显示，患儿研究组颈内静脉横径、安全穿刺范围长于横、纵轴穿刺的对照1组、对照2组。超声引导下颈内静脉斜轴平面内穿剌使得超声引导下颈内静脉斜轴平面内穿剌安全范围距离增大，可显著减少误穿动脉及周围组织风险。新型斜轴平面技术属于斜平面改进方法，在横、纵轴平面的基础上将超声探头轻度旋转，在确定穿刺平面位置后便可同其他长轴平面一样进行穿刺。穿刺过程中不需要再次调整探头位置，操作过程较简单，能清晰发现针体行走方向，明确二者解剖关系。超声探头将血管形态及血管内情况反映给操作医生，能增强穿刺者穿刺信心，既能缩短颈部穿刺时间，又能最大限度降低患儿并发症发生率。研究组操作总时间、刺入目标血管时间、改变进针方向次数、并发症发生率较少，一次性穿刺成功率较高；提示，患儿颈内静脉新型斜轴平面内穿刺能减少穿刺总时间，快速找到目标血管，提高患儿一次性穿刺成功率，并可减少穿刺并发症，这与王伟等[4]研究结果一致。

综上所述，超声引导下颈内静脉斜轴平面内穿剌较传统横轴、纵轴超声引导技术来说，是安全有效的穿刺路径。操作过程较简单，能清晰发现针体行走方向，综合了横轴及纵轴的优点，能显著增加颈内静脉横径、增加安全穿刺范围，降低并发症发生率，使得颈内静脉穿刺在小儿患者中变得更便捷、损伤更小、并发症更少。可推荐使用。