单卓程，王德龙，龙惠珍

1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006

胃黏膜肠上皮化生是肠型上皮细胞取代胃黏膜上皮细胞的病理过程，即胃黏膜出现了类似大小肠黏膜的上皮细胞。1978年WHO已将肠上皮化生作为胃癌的癌前病变[1]。本病在中医学中并无明确病名，但根据其临床表现，应属于胃痛、胃痞病、嘈杂等范畴。徐珊教授系浙江中医药大学教授、博士研究生导师、主任医师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省保健委员会干部医疗保健专家。徐教授从事中医临床、教学和科研工作40余载，经验丰富，用药灵活，疗效显著。笔者有幸随徐教授临证，现将平素所得整理如下，以飨同道。

1 病因病机

徐教授认为脾为五脏，脾气主升；胃为六腑，以降为顺，脾胃气机的升降正常，则运化功能无碍，但脾胃气机升降与肝之疏泄密切相关。正如《沈氏尊生书》说：“胃痛，邪干胃脘病也，……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。若肝气疏泄太过或不及，肝木克土，最易侵犯脾胃，故肝胃不和，脾胃气机失常，运化失司，临床可见脘腹作胀、嗳气不舒、胁肋疼痛、苔白脉弦之象。若肝气郁结日久而化热，热邪犯胃，肝胃郁热，胃之通降受阻，胃气壅遏，不通则痛。徐教授认为，《丹溪心法》有云：“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛”，肝郁化火，胆府郁热，胆汁排泄亦受影响，临床可见脘宇不适、反酸、嘈杂时作、舌质偏红之症。脾主运化水液，喜燥恶湿，故湿邪最易困遏脾土。徐教授提出，湿邪阻遏气机，使脾胃气机受阻，浊滞难化，同时亦可反之影响肝胆气机，肝之疏泄受阻，胆汁逆流，临床可见胃脘疼痛、口苦；且湿邪性黏滞，易与热合，湿热之邪内滞中焦脾胃，胃腑失和，故可见口中气秽或黏腻、脘胀不适、更衣不爽、苔腻等症状。

2 以“和”为治法

和法为中医八法之一，目的在于使人体脏腑达到一种和谐的状态。徐教授认为，脾胃位处中焦，为全身气机升降之枢纽，中焦气机冲和条达，则脏腑功能协调。徐教授经过长期临床观察，将胃黏膜肠上皮化生患者的中医证型分为三类：肝胃不和、肝胃郁热、湿热内滞。《圣济总录·卷八》有云：“土有长养万物之能，脾有安和脏腑之德……是以古人治脾，盖谓脾气安和，则百病不生”，《医学读书记·五行问答》亦云：“土具冲和之德……冲和者，不燥不湿，不冷不热，乃生化万物”，故平素遣方用药之时，强调以“和”为治疗大法。

2.1 肝胃不和者治以疏肝和胃 《临证指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”，情志不遂，肝气郁结，肝失条达，疏泄失职，最易影响脾胃气机，使中焦之气壅塞不行。内经有云：“中焦如沤”，若中焦气机不畅，运化失权，则水谷精微无以化生，脾气亦不得散精于全身，故症见脘腹作胀、纳食不馨、嗳气不舒之肝胃不和者，当治以疏肝和胃。方选柴胡疏肝散加减，常用柴胡、炒白芍、制香附、郁金、姜半夏、姜竹茹、浙贝母、沉香等。柴胡、香附能疏肝理气；郁金辛香不烈，其气先升后降；竹茹味苦降逆，性味甘寒能解阳明之热；半夏、浙贝母均有消痰散结之功；沉香性沉，温而不燥，能疏导滞气，同时佐以苦寒之郁金以防温燥太过，白芍防辛燥伤阴。徐教授亦喜用佛手花、绿梅花、代代花、厚朴花、玫瑰花等轻清之品疏导中焦气机。用药力求轻灵平和而慎用辛燥猛烈之品，以免误伤胃阴。

2.2 肝胃郁热者治以清热和胃 肝气郁结日久易于化热，而阻于少阳、阳明。胆经郁热重者，则胸胁苦满、口苦、反酸；若胆热犯胃明显者，则脘宇不适、嘈杂时作、舌质偏红，故症见肝胃郁热者，当治以清热和胃。徐教授常用和解少阳、清胆和胃之蒿芩清胆汤加减。药用青蒿、郁金、炒黄芩、海金沙、姜半夏、姜竹茹、八月札、浙贝母、蒲公英、车前草等。青蒿清透少阳邪热；郁金清胃利胆且有行气止痛之功；黄芩、半夏为辛开苦降之药对；竹茹善清胆胃之热；浙贝母抑酸护胃；海金沙、蒲公英、车前草共奏清热解毒利湿之效；八月札疏肝理气和胃止痛。嗳气反酸明显者，加木蝴蝶、海螵蛸；胃脘疼痛明显者加延胡索；血热者加牡丹皮、赤芍；肝功能异常者，加平地木、垂盆草、鸡骨草。对于此证患者，徐教授忌用寒凉克伐之剂，以免重伤脾胃之气。

2.3 湿热内滞者治以化湿和胃 《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有”，然湿邪困遏中焦，使脾胃气机升降失宜，出入无序。脾为阴土，胃为阳土，湿邪日久化热，或素食肥甘厚腻辛辣之品，使湿与热合，湿热之邪蕴结中焦，使湿热内滞不化，亦影响肝胆之疏泄，故此证患者多以胃脘疼痛、口中黏腻不爽、更衣欠畅、苔腻为主诉。对于湿热内滞之患者，治以化湿和胃，常用三仁汤加减。药用苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、芦根、半夏、竹茹、浙贝母、蒲公英、车前草等。苦杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白豆蔻芳香化湿，行气宽中，畅中焦之气；薏苡仁淡渗利湿，使湿热从下焦而去，三焦分消，则湿化矣；芦根清热生津以透胃府气分实热；半夏、竹茹为药对，两药相合，一寒一热，清热燥湿，和胃力彰。湿热明显者加三七花；夜寐欠安者加灯芯草、茯神、石菖蒲；口甜口臭者加藿香、佩兰、木蝴蝶。徐教授认为脾胃已伤，自当时时顾护胃气，当以芳香化湿、甘寒清热之品以清化中焦湿热。即使有浊邪内阻，也不宜予苦寒重剂，以误损伤脾胃之阳，使湿热之邪更加壅滞不行。

对于萎缩性胃炎、轻度肠上皮化生患者，徐教授常用八月札、猫爪草、香茶菜；中、重度肠上皮化生者，多用白花蛇舌草、半枝莲、三叶青等抗肿瘤之药物。同时徐教授认为久病入络，脾胃之疾一般病程较长，久病之人往往会引起气血瘀滞，故需辨证论治，适当佐以活血化瘀之品，往往效如桴鼓。

3 病案举例

李某，男，33岁，2017年1月22日初诊。症见：脘腹痞满，胁腹胀痛，反酸时作，胃镜病理示慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，幽门螺杆菌感染(+)，二便尚可，舌偏红苔薄黄，脉弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，中医诊断：胃痞病，证型：肝胃郁热，治法：清热和胃。处方：青蒿、郁金、炒黄芩、延胡索、浙贝母各10 g，海金沙、蒲公英、香茶菜各15 g，姜半夏、姜竹茹各9 g，三叶青、佛手花各6 g，车前草30 g，绿梅花3 g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚分服。嘱患者忌食腌制、辛辣、油炸之品。

2017年1月29日二诊：患者诉仍有胁腹疼痛、反酸，脘腹胀满减轻，大便易秘。处方：前方减佛手花、车前草，加莱菔子、生白术、赤芍各12 g，炒海螵蛸、炒枳壳各10 g，木蝴蝶3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。

2017年2月5日三诊：诉胁腹疼痛已除，反酸明显好转，偶有脘腹胀满。处方：前方减姜半夏、木蝴蝶，加野菊花15 g，防风3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。后守原方随证加减，1年后复查胃镜示慢性浅表性胃炎，肠化(-)，Hp(-)。

按：患者平素情绪欠佳，而致肝气郁结，邪郁胆府，日久化热故可见胁腹胀痛。胆汁疏泄不利，则反酸时作。热邪犯胃，脘宇气机失和，故脘腹痞满。舌红苔薄黄脉弦，均为肝胃郁热之象。徐教授认为，中焦之疾最忌用药过腻过刚，当以“和”为治则，寒热平调，以纠正脏腑功能偏颇的状态，切记过犹不及。肝胃郁热之证与湿热内滞之证虽同有热蕴中焦之虞，然二者侧重不同。肝胃郁热者，以清透郁热、畅达气机为主；湿热内滞者，以清化湿热、燥湿和胃为主。故本方中以青蒿梗清透少阳郁热；郁金清胃利胆且有行气止痛之功；黄芩、半夏配伍辛开苦降，辛温通散而和阴，苦寒泄降而和阳；竹茹性甘寒，善清胆胃之热；浙贝母制酸散结；海金沙清利湿热；蒲公英清热解毒，有类抗生素作用[2]，与车前草合用具有较好的抗Hp效果；八月札疏肝和胃且有抗肿瘤作用[3]；延胡索行气止痛；香茶菜清热解毒，现代药理学认为对于萎缩性胃炎具有较好的疗效[4]。徐教授于临证中发现肠化生患者多有情志不畅，忧思忡忡之故，可适当予佛手花、绿梅花、玫瑰花等花类药物，既理气疏肝亦不至过于辛燥而伤阴。诸药和用，共奏清透肝胆郁热、和解胃府气机之效。