张沂南

(山东大学附属省立医院泌尿外科，山东济南 250100)

自博士毕业计算，笔者从事泌尿外科专业临床工作已有10年，兼职从事医学科技期刊的编辑工作亦已10年。当笔者开始兼任杂志编辑部主任，试图去运营一本医学科技期刊时，正是被称为互联网医疗元年的2014年，我们利用了移动互联网、社交媒体的繁荣，在提高杂志在泌尿外科学界同道中的认知和认同感方面做了一些努力和工作。受贺大林主编的邀约，基于近几年来对于互联网医疗的观察与思考，撰写成文。“互联网医疗”是个很庞杂的命题，仅自泌尿外科医生和科技期刊编辑的狭窄角度，提出初浅的一孔之见，权作抛砖引玉，请业内的前辈和同道斧正，也可供其他行业的读者参考。

1 互联网医疗的概念与模式

1.1互联网医疗的概念虽然“互联网医疗”频繁见诸于国内的各种媒体，甚至是科学文献中，但实际上“互联网医疗”并没有一个公认的教科书式的概念，甚至没有一个统一的英文译名。比如，在我国已发表的文献中将“互联网医疗”译为“internet medical treatment”[1]、“internet medicine”[2]或“internet healthcare”[3]。国外文献中“internet medicine”[4]或“internet healthcare”[5]的概念主要是指非医务工作者自互联网站上获取医学及健康信息并进行自我诊断的现象，与我们所表述的“互联网医疗”的概念大相径庭。国外文献中表述的远程健康(Telehealth)[6]和移动健康(mobile health)[7]的概念更贴近于我们目前互联网医疗的概念。百度百科中关于“互联网医疗”的概念“是互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康管家服务”[8]。这一概念大约涵盖了互联网行业的从业人员对于互联网医疗的理解，但作为医务工作者，很难认同这一概念性的表述。由此，目前所说的“互联网医疗”更近于一个商业概念，而非标准的医学科学概念。

1.2互联网医疗的模式虽然“互联网医疗”的概念并不确凿，但关于“互联网医疗”现状和模式已有权威性的表述。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会在2016年11月24日发布的《关于政协十二届全国委员会第四次会议第1179号(医疗体育类113号)提案答复的函(摘要)》中提出：“2015年，我委组织对全国互联网医疗现状进行调研，梳理现有模式。一是互联网诊疗。具有资质的医疗机构、医师通过互联网在医疗机构间进行远程诊疗行为，以及向医疗机构之外的患者提供诊疗活动”。“二是健康咨询。互联网公司搭建网络平台，开展医疗健康咨询活动”。“三是医疗咨询。具有资质的执业医师通过互联网平台回答患者有关疾病诊治问题的咨询活动，不提供书面诊断书、处方以及进行实质性的医嘱处置操作”[9]。

2 追本溯源互联网医疗

2.1互联网技术的多向信息交换属性为了理解“互联网医疗”，需要回到它的本源的层面：互联网技术(internet technology，IT)，也即基于计算机技术的信息传输技术。虽然互联网改变了人类社会的诸多方面(如商业、金融、社交、媒体、教育等)，但其本质就是一种高效的多向信息交换工具。互联网技术实现了远程、实时的信息交换，这些信息可以包括文字、图片、语音和视频，移动互联网技术的更新与普及，使得这种远程实时信息交换技术的使用成本低廉而信息交换质量上佳。广播、电视的信息传输也具有远程和实时性，但仅具有单向性，如果需要进行信息交换的双向交流则通常需要辅助用到电话或移动电话等通讯技术，这样的事例每天仍在发生，不再列举。正是基于互联网技术的信息多向交互(interactive)属性，国内外社交媒体(social media,比如国内的微信、微博,国外的twitter、facebook等)的迅速崛起，甚至改变了人类社会的社交方式。那么大家的问题在于，互联网技术给医疗领域带来了什么改变？更深的隐含问题是，互联网技术是否能改变目前的医疗模式？实际上，在医疗领域，利用互联网技术信息传输的多向互动属性产生了远程医疗(telemedicine)[10]，但远程医疗却不是新鲜事物，我国早在1988年，解放军总医院即已通过卫星与德国一家医院进行了神经外科方面的远程病例讨论[11]。目前我国的远程医疗都已处于临床应用阶段[12]，在技术上或应用上并无甚神秘之处。但由于互联网传输数据类型的限制(比如尚不能实现远程查体)，国内外的远程医疗均是在医疗机构间进行的，实际上是一种对就诊患者医疗安全的基本保障。

2.2互联网医疗的萌动与困境在微博等社交媒体兴起的早期，就有一些医疗行业的同道通过微博，在线进行健康咨询；在真实世界(real world)中,医务工作者通过电话等方式向亲人和挚友提供健康咨询亦很常见。互联网行业的从业人员设想着将远程医疗技术用于医患之间：即互联网的一端是医疗服务的需求者，一端是医疗服务的提供者，互联网企业来做网络技术、收费和药品配送的平台(所谓闭环)。也就有人去建立了这样一些网络平台，获得了一些投资，通过宣扬设想中的可能性，逐渐形成了目前互联网医疗的概念。这样的互联网医疗模式的初衷，应该说是为了盈利，互联网企业作为企业，而非政府机构、事业单位或非营利组织(non-profit organization)，确实是需要盈利。这样的模式还要盈利就有一个难以短期解决的问题：没有信用。国内外很多医疗机构都历经了上百年的时间，经历过两次世界大战时期，四五代人的信用积累，才形成了目前各大医院的声誉，在民间才有一个基本的共识，生了病应该去哪里就诊，而互联网医疗并没有这样的时间和信用积淀。这样的模式要盈利还有一个无法解决的问题：医疗资质的法律问题。医疗资质的问题分为两个层面：一是互联网企业并不是医疗机构，并没有提供医疗服务的资质；二是在线提供医疗服务(尤其是在线开具处方等明确的医疗行为)的医生并没有进行在线诊疗的资质。这样的困境已经淘汰了很多互联网企业，而互联网行业对这样困境的描述通常是“缺乏明确的盈利模式”。

3 互联网医疗的初浅孔见

3.1互联网医疗的周边互联网技术在医学领域的应用非常广泛，在医学科学研究领域内的应用、远程医疗的应用都已非常成熟。仅自日常临床实践中，都能够切实感受到移动互联网技术给临床工作带来的改变，比如目前国内很多医院都已开通网站挂号、掌上挂号、院内导航、患者通过移动支付应用(如支付宝或微信等)来支付医疗费用；医生可以通过“好大夫”等移动应用进行患者随访、可以通过医院自主研发的移动应用进行病历查询、可以通过各种智能穿戴设备实时了解随访患者的血压、血糖等。这其实都可以算作互联网医疗的范畴，只是对于互联网企业而言，存在是否能够盈利的问题。

3.2互联网医学教育和互联网医学媒体教育和媒体是以信息承传和信息传播为特征的传统行业，互联网技术对信息的多向快速交换属性，决定了互联网技术应用对这两个行业发展具有巨大的促进作用。互联网技术已使得信息的富集、信息立体、快速传播成为现实，非医学领域内的各大门户网站都是互联网教育和互联网媒体模式成功的典范。在医学领域内，传统的医学科技期刊出版行业兼具着医学科学媒体和医学科学教育的双重角色，在泌尿外科学界，《泌尿外科杂志(电子版)》创建的名为“泌尿外科杂志电子版”的微信公众号已有关注者1.53万人、泌尿外科专业视频网站“医视汇“可供在线播放的手术及讲座视频共有248个；在线直播的教育栏目“大家讲坛”近期最高在线观看人数超过1万人；亦有泌尿外科学界的同道自发组织了“究镜”、“学习联盟”等自媒体开展了在线的学术讲座直播；实际上是在发挥着互联网医学教育和互联网医学媒体的作用。互联网企业在寻求进入医学领域的切入点，传统的科技期刊出版行业在谋求在互联网时代的转变，医学教育和医学媒体对两个行业而言是一个互赢的交汇点。实际上，医学科技期刊的受众主要是医疗行业内的医务工作者，患者教育领域则具有更广阔的发展空间，对于互联网企业而言，专业且可信的患者教育就是今后流量的入口。

3.3互联网医疗背景下医务工作者的切入点互联网医疗，医疗是关键，医务人员是医疗服务的提供者，自然是医疗服务的核心之一。互联网技术、移动互联网技术之于医务人员，并非仅仅是被动适应与接受，也非仅仅是用来更方便的社交或娱乐。更重要的是，互联网技术信息多向交换属性有助于医务人员口碑的快速数据化及互联网化。作为医务工作者，不论是我们的前辈老师们，还是新入行的年轻同道，都非常重视患者口碑的累积；自信用角度来看，这是医务工作者注重个人良好信用累积的表现。报纸、广播、电视都是促进口碑传播的经典途径，直至现在，业内也只有少数极其优秀的前辈和同道才会有通过报纸、广播和电视途径累积个人学术信用的机会，但由于传播方式的局限性，更多患者记住了医疗机构的名字，而非确凿的医生本人。互联网上”好大夫“网站这样平台的出现，使得每一位医务工作者都有了充分累积个人学术信用的可行途径。非常多的同道都善于利用此类网站将患者的口碑数据化，并通过网站的显示或评分功能实现了患者口碑的互联网化，使得医务工作的口碑累积速度远快于传统的口口相传模式。患者口碑的累积会导致医务工作者学术信用的增加，当学术信用增加到相当的程度后，就会形成学术品牌；当然学术信用累积到学术品牌形成是一个自量到质的耗时过程，除了医务工作者原有的学术信用，比如职称、工作单位、学术兼职、学术著作、获得奖项等，组建医生集团成为快捷且高效的选择。实际上，国内外的医疗机构同样是经过了这样的信用积累过程，才形成了目前品牌，互联网技术仅仅是在大数据的高效传输和交换的技术背景下，使得学术信用的细化、个体化成为可能，也使得每一位医务工作者的学术信用快速数据化和互联网化成为现实。由于互联网数据的开放性，医务工作者学术信用的数据化和互联网化，给了患者更多且更加精准的选择，非常有助于患者医疗盲点的扫除，不仅更加有利于患者个体化的诊断与治疗，而且增加了就诊前患者对医务人员的信任度；而对于医疗机构而言，员工信用的累积必然导致医疗机构信用的累积，且更加有利于医疗机构的品牌建设，哪有单位不喜欢自带流量的员工呢。

互联网技术跨越了空间障碍，实现了远距离实时的信息交换。如前所述，这一技术对目前的医疗产生了很多显著的改变；更有人在期待着人工智能(artificial intelligence,AI)技术更新后对医疗的改变。仅以笔者对互联网医疗的初浅认知，建议我们广大的同道，在这样一个互联网时代，利用互联网技术去探索更多有益于患者健康的可行途径，并在这一过程中突显并实现自身、医疗团体和医疗机构的社会价值。