祝广峰,窦小亮,付 强,张志明,刘 凡,王 禾,汪 涌

(空军军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安 710038)

腹腔镜肾切除手术因其“创伤小、恢复快”的特点几乎取代了传统开放手术而成为业界“金标准”。但是传统腹腔镜肾切除手术(laparoscopic nephrectomy，LN)一般要求在患者腹部建立3～5个Trocar，术后留有3～5处手术瘢痕，从而影响了手术的美容效果。尤其是对于肾切除这样标本体积较大手术，取出标本需要的切口长度一般需要大于标本的最小直径，因此需要一个相对较大的切口。腰部或腹部的切口，往往造成T10～T12皮和肌肉神经的损伤，从而导致术后半年以上的皮区感觉功能障碍和肌肉松弛，严重者可造成腹壁膨出，甚至腹壁疝[1]。

针对以上传统腹腔镜的缺点，近年来兴起了各种无疤手术，具体代表性的如经脐单孔腹腔镜(laparoendoscopic single-site surgery， LESS)和经自然腔道腹腔镜(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。但传统的LESS、NOTES均需要特殊手术器械，同时操作不便捷，术区暴露相对困难，学习曲线较长。单切口经脐三角腹腔镜(single-incision triagulated umbilicus surgery，SITUS)[2]的出现解决了这些问题，该术式不需要特殊、复杂的器械，学习曲线相对短，术后美容效果等同于经脐单孔腹腔镜。自2015年8月至2017年9月， 我们共实施了54例肾切除手术(包括25例SITUS手术和29例传统腹腔镜手术)，通过回顾性分析SITUS与传统腹腔镜肾切除术的临床资料，并总结了初步的手术体会。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析自2015年8月至2017年9月实施的54例肾切除手术。根据手术入路分为SITUS手术组和传统经腹腹腔镜(LN)组。患者的一般情况如表1所示。所有患者均自愿参加手术分组并知情同意，同时排除了以下情况：①排除了T1a期及RENAL评分较低、适宜进行保留肾单位手术的患者；②排除了体重指数大于32的患者；③排除基础心肺疾病不宜进行腹腔镜手术的患者；④排除静脉系统有癌栓的患者。术前所有患者均进行了CT检查，肾肿瘤患者均因肿瘤体积较大或肿瘤侵犯集合系统或血管系统，不宜进行保留肾单位手术；无功能肾患者均进行ECT肾动态检查，提示患侧肾脏GFR均低于10 mL/min。其余实验室检查大致正常，心肺功能耐受手术。两组在年龄、性别、BMI、病理类型、肿瘤大小，左右侧别等方面无统计学差异(表1)。

表1 SITUS组与LN组肾切除术前患者资料比较

*仅统计肾肿瘤患者共47例，无功能肾患者未列入此统计。BMI：体质量指数。

1.2手术器械及窥镜5 mm无损伤分离钳(Carl Storz,德国)、5 mm无损伤抓钳(Carl Storz,德国)、吸引器(Carl Storz,德国)，5 mm超声刀(Johnson &Johnson，美国)，Hem-o-lock释放器(Carl Storz,德国)，5 mm一次性剪刀(湖南瀚德)，5mm持针器(Carl Storz,德国)，窥镜：10 mm 30°一体式数字化腹腔镜系统(Carl Storz,德国)。

1.3手术方法

1.3.1手术切口的建立 麻醉及体位参见我们曾在本刊发表的《经脐可拉伸切口腹腔镜术式在大肾癌切除术中的应用体会》[3]，体位如图1A所示。SITUS手术切口的建立也大致与该文类似，为了获得更好的拉伸度我们在原来工作的基础上做了适当的改进，在外圈的皮缘再次做多个锯齿状切割，每个锯齿大小约为连长5～6 mm的等边三角形，共约7～10个锯齿，如图1B、C所示。对于右侧肾切除手术，可于右侧腹直肌外侧缘与肋缘下交点建立5 mm手术辅助Trocar，以帮助牵开肝脏，暴露术野。LN组手术入路的建立我们参考了《泌尿外科腹腔镜手术学图解》[4]：于腹直肌外侧缘平脐水平线气腹针穿刺，置入10 mm第一Trocar，在第一Trocar头侧8 cm腹直肌外侧缘穿刺，置入12 mm第二Trocar，平脐水平线，第一Trocar外侧8 cm处穿刺置入12 mm第三Trocar。对于右侧肾切除手术，也可于右侧腹直肌外侧缘与肋缘交点建立5 mm手术辅助Trocar。

1.3.2肾切除术 手术方法大致参考《泌尿外科腹腔镜手术学图解》[4]，我们在本刊发表的《经脐可拉伸切口腹腔镜术式在大肾癌切除术中的应用体会》[3]一文中也做了详细的描述。腹腔内Trocar的布放关系及操作角度如图2所示。

图1 单切口经脐三角腹腔镜手术切口示意图

图2 单切口经脐三角腹腔镜手术术中操作过程

2 结 果

2.1两组手术患者基本情况比较54例手术均顺利完成，无手术方式中转，术中无输血。SITUS手术组与LN手术组在出血量、腹腔内操作时间、引流管拔除时间、术后住院时间等方面无明显差别，而SITUS手术组开关切口的时间明显长于LN手术组，因此总体手术时间也较LN手术组有所延长。

2.2两组患者围手术期情况比较所有完成的54例手术术后均未出现切口相关感染、延迟愈合事件。SITUS手术组中有7例使用了阿片类止痛药，而LN组则有12例使用了类似的止痛药物。

2.3两组手术患者术后随访6个月情况比较肿瘤患者术后随访6个月，观察切口恢复情况，了解有无肿瘤复发。术后6月 患者瘢痕评估问卷(Patient Scar Assessment Questionnaire，PSAQ)评分，SITUS手术组明显优于LN手术组，全部患者在术后6月无肿瘤局部复发。结果如表2所示。术后患者瘢痕融入脐周，相比所取出标本，瘢痕较小，患者满意。如图3所示。

表2 SITUS组与LN组患者围手术期及病理相关数据比较

图3 术后伤口及标本

3 讨 论

腹腔镜手术技术的发展给患者减轻创伤、加速术后康复带来了革命性的变革，但是较大的手术标本也会带来手术瘢痕，缝合的肌肉、筋膜、皮下组织以及皮肤形成瘢痕，不但给患者的形体美观带来负面感受，并且仍有相当的几率出现切口相关并发症[5]。

人们对美的追求孜孜不倦，国内外医学工作者们不断地创新改进手术方案，改进手术入路，利用在脐周的单切口手术而创建的LESS解决了上述手术方式的部分缺点[6-10]，其优势在于手术瘢痕隐藏在肚脐下，不留明显瘢痕，具有良好的美容效果，且创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。但经脐单孔腹腔镜也因其操作通道相对集中，有一定的缺点：如操作器械的“筷子”效应、器械的体外碰撞等，导致了手术时间较长，操作难度增加，学习曲线延长。如果使用定制的预制弯器械或可弯器械，则要术者改变操作习惯，左右操作手在体内需要互换位置，增加了手术成本，学习难度增加，同时也增加医院和患者的经济负担。

NAGELE[2]和WOLTERS等[11]自2012年起先后报道了SITUS术式在肾脏手术方面的应用。该术式通过在脐部建立可拉伸的C型切口，保障了腹腔镜操作的三角关系，不使用特殊手术器械的同时大大降低了手术难度。结束手术后可通过向心性缝合，将疤痕容进脐部，从而达到术后美容效果，同时避免了腰腹部神经皮下损伤。SCHOENTHALER[12]总结了SITUS与单孔腹腔镜、传统腹腔镜操作的学习曲线，相较以往的其他术式，通过对比手术时间，术中出血量及术后恢复时间，SITUS在操作难度上和并发症方面与普通多通道腹腔镜手术无大的区别，同时其切口更小，更易隐藏，美容效果更好。

我科近年来相继开展了泌尿外科诸如肾癌根治、肾上腺肿瘤切除、肾盂癌根治术等多种SITUS术式[3，13- 14]。总结经验发现其与普通腹腔镜的操作难度增加不大而美容效果明显改善，尤其对于较大标本的肾切除、膀胱切除手术。我们在实践中不断改进切口方案，在NAGELE和WOLTERS等的手术实践以及我们既往发表的手术体会的基础上做了如下改进：①适当旋转“C”形切口的开口朝向以改变拉伸切口的角度。这样可使切口拉伸的方向与观察镜视线垂直，使观察镜处于两操作孔的中间位置，操作部位也位于视线中间位置，更符合视觉对称效果，也适应术者的操作习惯，从而降低操作难度；②于“C”形切口外圈的增加锯齿状侧切口，每个锯齿边长大约5～6 mm，共7～10个，这样可以显著增加切口的拉伸度，我们可以轻易将切口拉伸到12 cm的长度，使操作孔也观察孔距离拉大，改善“筷子效应”，也利于取出较大手术标本；③观察孔尽量前置，并与两操作孔之间的距离拉伸可达5～7 cm，且形成等腰三角关系，使得我们能够进行内窥镜与操作器械的三角布放，可明显减少器械之间的碰撞，克服的LESS手术中操作器械的“筷子”效应；④增加的锯齿状侧切口，术后通过整形缝缩，可将“C”形切口外圈长度缝缩达到与内圈长度相当，使伤口平整度更好，可将瘢痕融入肚脐，达到良好的美容效果，受到患者好评。即使遇到较大的手术标本，也无须再延长切口长度。我们使用的内窥镜及操作器械均为普通腹腔镜的直器械，操作动作与操作习惯与普通腹腔镜大致相当，不增加手术难度[12]。操作Trocar也是普通腹腔镜Trocar，不需要购置特殊Trocar，且气密性好。

为了评估患者对伤口疤痕的满意程度，我们参照DURANI[15]提出的PSAQ，评估患者对瘢痕的满意程度，发现术后6月时，SITUS手术组患者对瘢痕评分显著低于LN手术组，表明SITUS手术的美容效果得到患者好评。

我们通过与传统腹腔镜进行比较，SITUS肾切除术中出血与LN肾切除大致相当，并发症无明显增加。该术式不明显增加手术操作难度，操作器械与镜体在体外、体内都无明显的碰撞的问题。手术操作时间、手术出血量、术后住院时间亦无明显增加，未出现明显的术后并发症，且学习曲线并未因此延长[12]。为了取得良好的美容效果，我们也花了大力气将切口进行美容缝缩，因此SITUS术式建立手术入路以及关闭切口的总时间比LN建立入路与关闭切口的时间显著延长。

作为SITUS肾切除手术初步尝试，有如下限制。①实验设计方面：本研究回顾性地总结了过去2年来实施的25例SITUS肾切除手术及同期进行的29例传统腹腔镜肾切除手术的经验，但没有进行严格的前瞻性随机对照设计，没有选择难度过大的手术进行尝试，其研究结果意义有限。尚需要进行进一步的大规模前瞻性双盲随机对照研究以得出确切结论。②手术实施方面：手术处于尝试阶段，所有手术的实施均由1名术者及2名助手完成，未在一个中心内或多中心所有术者中大规模推广。③术后随访方面：由于开展SITUS手术时间有限，人手有限，仅随访了术后6个月的数据。我们需要加大推广力度以及人力投入，在得到下面效果的前提下，使该术式成为一个有价值推广的术式。

通过两年多的手术实践，我们发现SITUS技术实施肾切除手术安全可行，通过拉伸的脐部切口，使观察镜与操作器械达到与传统腹腔镜类似的三角布放关系，不需要使用特殊器械，而通过缝缩切口使瘢痕完全融入肚脐，美容效果良好。改进术后伤口缝合技术方式，在尽量减少瘢痕的同时，缩短关闭切口的时间，促进患者康复。同时我们也需要更多的病例实践进行进一步的多术者、多中心的随机对照研究，比较SITUS术式与传统腹腔镜术式在泌尿外科多种手术中的应用，从而得出更令人信服的结果。