廖 祺，江晓霁，黄 一，徐 雪

前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统的常见恶性肿瘤，在世界范围内发病率呈年轻化和逐年增高的趋势，已位居男性恶性肿瘤死亡率的第2位[1-2]，确诊患者中约65%～75%已发生骨转移[3]。由于多数患者可在较长时间内带瘤生存，骨转移疼痛将成为一种长期症状，严重影响患者生活质量并危及生命。因此，如何控制骨痛不仅是患者和临床关注的重点，其疼痛护理范畴也从医院延伸到了社区和家庭。笔者就前列腺癌骨转移的护理现状做一综述，并重点就其护理的延续性进行探讨和展望。

1 前列腺癌骨转移疼痛的发病机制和治疗现状

前列腺癌是唯一最先发生骨转移而非内脏转移的实体肿瘤。肿瘤对骨膜的侵犯，骨骼的溶解破坏，以及大量释放的炎症介质都会引起顽固性骨痛、甚至骨折[3-4]。目前绝大多数方案都建议出现骨转移的患者应选择全身系统治疗，可最大限度延缓转移和减轻骨痛。治疗主要分为镇痛治疗和抗肿瘤治疗。镇痛原则采用三阶梯止痛法给药[5]，常需麻醉性镇痛药（如吗啡、杜冷丁、可待因等）单独使用或与非甾体类药物、非阿片类中枢性镇痛药物联合应用。抗肿瘤治疗中，首推内分泌治疗联合双膦酸盐治疗，此外尚有放化疗、同位素治疗、局部手术治疗以及中医药治疗、免疫治疗等方法[2,5-7]。

2 疼痛护理

前列腺癌发展缓慢并具有自身独特性，即便为晚期骨转移，经积极治疗后，中位生存期可达5年以上[8-9]。部分患者在初始治疗后疼痛有效解除，自理能力基本恢复。但由于癌细胞最终转为激素抵抗型，使得癌痛反复、治疗方案不断更换，患者将长期往返于医院、社区和家庭，在希望-失望-绝望之间情绪波动，饱受身心折磨。这使得前列腺癌患者的疼痛护理不仅仅局限于医院范围和技术治疗层面，更应延伸至社区、家庭范围和社会心理层面，形成系统化护理服务网络[10-11]。相关护理人员要具备良好的专业理论技能，与各学科医师协作，充分利用医院、社区和家庭资源，共同努力减轻患者痛苦。从护理的延续性上来讲，可分为医院护理、社区护理和家庭护理；从内容上讲，医院护理偏重镇痛治疗和抗肿瘤治疗护理，社区和家庭护理偏重健康教育和心理护理。但所有护理内容都是在患者生存期全程介入、互为铺垫。目前治疗护理最为集中和规范的仍是医院护理，而社区护理和家庭护理相对薄弱。

2.1 镇痛治疗护理 护理人员是患者疼痛状态的主要评估者，镇痛措施的具体落实者，因此，应熟知麻醉性镇痛药的相关知识，掌握疼痛护理的相关技能[12]。临床上采用的硬膜外自控镇痛技术[13-14]，需在麻醉师指导下实施，目前在国内家庭使用并不普及。在镇痛治疗时，首先对患者进行疼痛程度评估，对骨痛缓解、缓解持续、骨痛消失、复发时间、部位变化、药物不良反应等进行密切观察和记录，及时向医师反馈。镇痛药物除可能引起肝肾功能损害等副作用外，尚可引起顽固便秘。因此，应注意药物不良反应的预防和干预。在社区护理和家庭护理阶段，更需要规范镇痛药的使用和癌性疼痛管理措施。

2.2 抗肿瘤治疗护理 患者骨痛突发时单纯镇痛未必奏效，针对转移瘤和原发灶的治疗不可或缺。住院期间治疗密集，护理人员需要及时采集病情，了解治疗方案和进度，制定相应护理措施，观察并评估治疗效果。社区护士和家庭护理人员应多途径参加专业知识培训，在骨痛复发时予以镇痛、抗肿瘤治疗护理，必要时求助专业医师，以保证治疗的延续性。

2.2.1 治疗前护理 治疗前需要详细告知患者治疗方案，缓解不良情绪。如在内分泌治疗前，手术去势的患者可能对双侧睾丸切除术产生恐惧、忧虑、自卑心理，应根据治疗的必需性和利弊关系，给予耐心解释疏导；药物去势的患者虽然不会破坏自我形象，但可能会长期皮下注射去势药物[4,9]。去势治疗同时需长期口服抗雄性药物（如氟他胺、比卡鲁胺等），定期输注双膦酸盐类药物唑来膦酸[5,15]，都需要尽到告知义务，使患者提前知悉治疗周期。采用骨科手术或放化疗的患者，在治疗前需向患者介绍注意事项，帮助患者做好充分心理准备配合治疗。

2.2.2 治疗中护理 治疗中涉及的护理操作要仔细查对，注意不同药物的给药途径、剂量和时间，观察疼痛变化和不良反应。如醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是皮下注射，分4 w注射1次和12 w注射1次两种剂型，不可混淆；因针头粗大，要提前向患者说明避免惊慌，注射后需多按压以防止出血。唑来膦酸有肾毒性，静脉输注时不宜过快，并且注意采取充分水化措施以降低肾毒性。对化疗、放疗的患者，常规做好防静脉炎护理和皮肤护理等。

2.2.3 治疗后护理 治疗后注意观察和记录不良反应，评估治疗效果，做好生活护理，预防和处理并发症。内分泌治疗降低了血中睾酮及雌二醇水平，进而影响骨代谢，使得骨相关事件发生率增高。术后卧床期间被动活动时，尤其要避免用力不当导致病理性骨折。此外，尚要积极预防和应对高钙血症、脊髓压迫症等。同时在治疗过程中需要严密监测和预防药物不良反应。

抗肿瘤治疗护理看似与疼痛护理并无直接关系，但是每一步治疗都与癌痛程度息息相关。在社区和家庭护理中，也要注重病情稳定期的服药指导。总之，护理人员要根据患者的个体差异性和不同治疗方案采取不同的护理措施，使得抗肿瘤治疗发挥最好效果，从而达到缓解疼痛、减少镇痛药使用量、提高生活质量的目的。

2.3 心理护理和健康教育 在患者长达数年的治疗期间，心理护理和健康教育需全程介入，服务对象包括患者和家属，以及参与家庭护理的工作人员。在院期间尤其要注意面向家属的健康教育，这也是为以后的社区护理和家庭护理做好铺垫。在前述的治疗护理中，其实就穿插了大量的心理护理和健康教育内容。

患者因为顽固性骨痛、运动功能受限，自理能力缺失；长期反复的诊疗中出现的各种并发症，对疾病的恐惧感和强烈骨痛引起的濒死感，巨大的家庭经济负担等，都会导致患者出现焦虑和抑郁，这些都对治疗与康复产生负面影响，并可能加速疾病的发展。无论是焦虑还是抑郁，均使患者对躯体自身的轻微变化非常敏感，并可能成为询问时患者诉说的主要症状。因此，医护人员应充分了解患者及其家属的支持性照顾需求，及时对患者进行心理评估，发现不良情绪，制订合理的心理护理计划并及时实施；使患者增强心理调节能力，树立与疾病斗争的信心，尽快消除抑郁、焦虑情绪[16-17]。

健康教育应注意方式方法。若患者本人并不知晓病情，应善意回避癌症相关敏感内容，着重从用药注意事项、日常饮食和生活方式进行宣教，如建议每天常规补充钙剂和维生素D，能自主活动的患者提倡适度运动和康复训练。对家属和已经知晓自己病情的患者，可以介绍病情不同发展阶段特点和注意事项、治疗方案的选择和可能不良反应等，使之有充分的心理准备，积极参与到治疗当中来。

2.4 延续性护理的要点和难点 虽然前列腺癌骨转移患者的照护已经从医院延伸到了社区和家庭，但在社区和家庭方面至今仍缺乏规范化的延续性护理[18]，这也是今后延续性护理发展的要点和难点。

首先就是医院护理需要加大健康宣教力度和开展随访。健康宣教可以增强患者的治疗依从性，让患者家属和家庭护理人员能在居家治疗、休养过程中实施正确的家庭护理。随访可加强与患者家庭和社区医疗服务的联系，有利于对患者病情进行连续性观察和护理。

其次就是社区医疗还要加大覆盖面。目前的社区医疗覆盖面远远不够，医护人员对辖区内病患情况了解不足，社区护士严重匮乏，社区护理角色功能缺失，深入患者家庭的治疗干预难以达到预期要求。

第三就是社区护士和家庭护理人员急需专业理论技能培训。由于前列腺癌骨转移的治疗护理涉及生殖泌尿科、肿瘤科、骨科、麻醉科、康复医学等专业，要掌握各专科知识对于医院的专科护士来说已属不易，对于社区护士和家庭护理人员来说难度更大。理想的护理人员不仅需要对病情发展作出预判，还要有熟练的技能操作，以及具备心理疏导能力。

第四就是针对性的研究和资源投入需要加强。目前对前列腺癌骨转移这一特殊的晚期癌症延续性护理缺乏系统研究，社会关注度仍不足，尤其在社区方面，急需投入更多医疗物资和人力资源。延续性护理模式的完善，需要医护人员的共同努力和社会的关爱支持，构建系统化医疗网络服务，使前列腺癌骨转移患者能够从不间断的、也是最好的治疗护理中获益。