杨欣怡，岳仁宋，程双丽

1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072

2.成都中医药大学附属医院内分泌科，四川 成都 610072

汗为人体阴液之一，发挥调节营卫、通调脏腑之功。人食五谷，生百病，诸多致病因素均可导致汗出异常。纵观临床，难治之汗多归因于血之功能失常，由于血汗同源，两者生理互化，病理互损，故笔者以“血不利”为切入点，对异常之汗出探讨如下。

1 血不利则为水之血水辨析

“血不利则为水”最早出现于汉代张仲景的《金匮要略》，为水气病病机之一。原文：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”“血不利则为水”，此句的关键就是血和水。血是循行于脉中富有营养的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一[1]，具有营养、滋润作用。脾胃运化转输水谷精微产生的营气和津液，由脾气上升于心肺，与清气相合，在心气的作用下成为血液。《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”同时血液的生成也离不开肾精的转化。血只有行于脉内才能发挥其充养之功能，不在脉中运行，则为“离经之血”，成为病理产物和致病因素。水为津液，是机体一切正常水液的总称[1]，稠厚为液，清稀为津，也是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”此为正常生命活动中水的运化。肺脾肾功能失调，三焦输布失常，津液失布，可泛溢肌表，留于体内，则为离经之津，“离经之津则化浊”，此浊邪失濡养之本职，反成浊邪游移人体，下泄膀胱则尿多如注，外泄肌肤则汗出如雨，内灌脏腑则如疫厉乖张，反渗皮肉则肢肿如木。

血、水同为人体不可或缺的物质。津血同源，中焦运化的津液，在心肺作用下入脉中，于营气相合，化而为血。《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血。”行于脉中的血液可以渗出于脉外，化为津液濡养形体官窍，故生理上两者在一定条件下可相互转化补充。病理上，二者相互影响，失血之人不可发汗，大汗大吐伤津之人不可破血，恐有津血皆耗之弊，故有“夺血者勿汗，夺汗者无血”的说法。唐容川在《血证论·血汗》中也指出：“失血家往往水肿，瘀血化水亦发水肿，是血病不离乎水者也。”

2 基于血不利则为水论治汗出异常

《内经》对汗有寝汗、灌汗、夺汗、绝汗、五脏汗等不同名称，后世医家在不断发展，丰富了对汗证的认识。从部位而言分为头汗、半身汗、自汗、盗汗；汗出的诱因而言分为自汗、盗汗；从汗出的情况而言，分为战汗、绝汗等。汗证病机总的来说，为阴阳失调，营卫失合，而病因则各有差异。常见汗证治疗方法有从肺卫不固立论，治以益卫固表；从阴虚火旺立论，治以滋阴清热；从湿热郁蒸理论，治以清热利湿；亦有医家从瘀血论治，治以活血化瘀。

最早明确提出瘀血致汗的是清代医家王清任。《医林改错》中有云：“有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，血府逐瘀汤，两付而汗止。”由此可知，瘀血所致之汗经诸法所治均不效，病情顽固，对于此种汗出非活血通利之品不效。因此笔者借此理论联系“血不利则为水”，探讨“血不利”所致之汗。

从字面来理解，血不利倾向于瘀血内阻，此点在临床运用也收效较佳。另外结合上下文，笔者认为血不利不仅仅只是血行瘀滞等，条文所指“脾气虚、胃气衰”，故同时也存在血虚之病机。

血不利可源于瘀血，瘀血为血液运行失常的病理产物，亦是致汗出异常的致病因素。造成血不利的原因众多，如情志不遂、饮食不节、外伤。而瘀血致汗原因有两大类：第一，瘀血阻于脉内，即《素问·调经论》所云：“孙络水溢，则经有留血。”高龄或过食肥甘醇酒，损伤脾胃，脾胃失于运化，精微失于转输，成离经之浊邪，停聚于脉道之内，血行不畅，瘀血内生，瘀阻血脉，血不行则脉不通，大量津液渗于脉外，蒸蒸溢于腠理孔窍而为汗。第二，瘀血阻于全身。血液运行，环流周身，入于全身五脏六腑以滋润，故瘀血不单单停聚于筋脉，亦停聚于脏腑、组织、孔窍等处，瘀血伤及肺脾肾，使水液不能正常转化、输布，自下窍而出则小便异常，自腠理而出亦则为汗出异常。第三，瘀血所致之内热，可知瘀血内阻，久郁多化热，内热郁蒸，阴阳失调，动则邪热有身阳气之助，寐则阳入于阴加重内热，迫津外泄，则成汗。

血不利可源于血虚，多种原因导致血虚，血虚亦可致汗出。第一，血为气母，血可载气，阴血、阳气相互为用，所谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”正因为血与气之相互关联，血不足则气无以化生，气不固则腠理松懈而汗出，这也就是典型的虚人汗出。第二，血以载气，血行周身，载气循行，血行无力亦可致气机壅滞，郁热内生，迫汗外出。

另外，无汗亦为汗证种类之一，久不出汗之人亦可从血不利论治。汗出本为气机宣统、腠理发泄舒展之象，而久不出汗之人，如若麻桂等峻汗之剂暂可发汗或汗出不畅，体质壮实之人，虑其是否存在血络瘀滞，非活血化瘀之品不可破其壅滞，故可选择活血破血之品，促血行而汗泄。

3 病案举例

代某，女，68岁，2017年10月20日初诊。糖尿病病史27年余，平素使用胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。症见：动则汗出2月余，服中药数剂无效，头晕心慌，站立不稳，颈部皮肤紧绷感，眠差，舌淡红、少苔，舌下脉络迂曲，脉弱。诊断：2型糖尿病；糖尿病自主神经病变。辨证为瘀血内阻，津液失调。治疗以血府逐瘀汤合小柴胡汤加减。处方：当归、桃仁、红花、枳壳、大枣各10 g，赤芍45 g，生地黄、醋柴胡、桔梗、牛膝、法半夏、酒黄芩、党参各15 g，酒川芎30 g，炙甘草5 g。6剂，水煎，每天3次，每次服100～150 mL，避风寒。服药6剂，患者汗少，头晕心慌缓解。后予异功散善后，调理脾胃，病若失。

按：患者老年女性，糖尿病病程长，岳仁宋教授认为消渴之本本于脾弱胃强[2]，脾虚渐重，不能运化水液，水液失于输布；肺虚则水液失于通调；久病加之年老，虚损及肾，肾阳虚致水液失于温化。糖尿病日久加之血糖波动大，糖毒致损[3]，日久入络，糖脂毒邪损伤络脉，全身气血运行不畅，津液运化失调，阻于血脉，溢于腠理，则汗出异常。汗为心液，汗出过多，损伤心阴，心脉失养，则头晕心慌，眠差。考虑患者旧疾深痼，邪损络伤，全身气血壅滞，此顽固之汗非活血之品难除，故予血府逐瘀汤为主方，活血行血，血得利则津得输布。合小柴胡汤调和少阳，汗之出入门户在于少阳枢机之开合，少阳得利，开合有度，则津液可固，汗出正常。