贾中芝

随着腔内介入技术和器材的发展和进步，腔内介入技术已广泛应用于治疗股腘动脉（FPA）狭窄/闭塞性病变，并取得了一定疗效［1］。普通球囊扩张联合普通支架植入是最流行的FPA狭窄/闭塞性病变腔内治疗技术，然而术后靶病变部位再狭窄/闭塞发生率高［2］。为了进一步提高腔内治疗术后FPA通畅率，覆膜支架、低温球囊应运而生，但远期通畅率仍不理想［3-4］。目前，腔内治疗术后靶病变部位再狭窄/闭塞仍是难以克服的难点，也是困扰临床医师的焦点。近年来，药物洗脱球囊（DEB）、药物洗脱支架（DES）逐渐应用于临床，多项随机对照试验（RCT）研究证实DEB、DES能显著提高靶病变远期通畅率［5-6］。本文就普通球囊、普通支架、覆膜支架、低温球囊、DEB、DES治疗FPA狭窄/闭塞性病变的远期通畅率作一分析总结。

1 普通球囊和普通支架

由于普通球囊扩张治疗FPA狭窄/闭塞性病变后再狭窄/闭塞率相当高，普通球囊扩张后多予支架植入。较早期的普通支架有球扩式支架和自膨式支架，第一代经典球扩式支架有Palmaz支架和Strecker支架，经典自膨式支架有Wallstent支架、Smart支架、Gianturco-Z支架。研究报道，Palmaz支架、Wallstent支架植入术后1年通畅率分别为22%、30%［7］。因此，第一代支架很快就被新一代支架所取代。

为了进一步提高术后靶血管通畅率，以镍钛合成材料制成的第二代新型自膨式支架，如Symphony支架、Luminexx 支架、Zilver支架、Precise 支架、Protege支架、Maris支架、Sinus支架等应运而生。Iida等［8］研究报道镍钛自膨式支架治疗FPA狭窄/闭塞性病变后 1、2、3、4 年通畅率，分别为 81%、74%、68%、65%。以上镍钛自膨式支架虽有诸多优点，但研究报道显示术后1年通畅率为45.9%～92.0%，远期通畅率与病变长度直接相关，病变越长支架远期通畅率越低［9-10］。

2 覆膜支架

随着近年材料学和技术进步，覆膜支架逐渐应用于治疗FPA狭窄/闭塞性病变。覆膜支架是在普通支架平台上覆盖高分子特殊膜性材料，是金属裸支架支撑理化特性与覆膜材料特有性能的有效组合。Viabahn支架（美国Gore公司）是一款最为常用的治疗FPA狭窄/闭塞性病变的覆膜支架，自膨胀聚四氟乙烯（ePTFE）内衬于自膨式镍钛合金支架内表面，能够有效抑制血管内膜过度增生，降低再狭窄/闭塞发生率。 Mohr等［11］报道 Viabahn 支架治疗泛大西洋学会联盟（TASC）-Ⅱ C/D期FPA病变，1年通畅率为74.8%（95%CI：61.2%～88.4%）。Kruse等［12］报道 Viabahn支架治疗 TASC-Ⅱ C/D 期 FPA病变，1、3、5年通畅率分别为 72.2%、51.8%、47.6%。Golchehr等［13］报道 Viabahn 支架治疗 TASC-Ⅱ C/D期FPA病变，3年通畅率为59%。总体上，Viabahn支架治疗FPA狭窄/闭塞性病变的1年通畅率为48%～80%［4，14］。 可见，Viabahn 支架远期通畅率不理想，仍需寻找能更有效降低再狭窄/闭塞发生率的方法。

3 低温球囊

低温球囊血管成形术是低温疗法和球囊血管成形术两者的结合，包括机械性球囊扩张和低温疗法生物效应。低温疗法主要作用是诱导增生细胞发生凋亡，尤其是平滑肌细胞凋亡，抑制细胞增生，还可降低对血管壁损伤，从而提高术后远期通畅率。目前仅有一款PolarCath低温球囊（美国Boston科技公司）临床应用。研究报道显示，单纯PolarCath低温球囊治疗FPA狭窄/闭塞性病变后1年通畅率为53%～69%［3，15-16］。 低温球囊仍不能有效地改善术后远期通畅率。

4 DEB

由于以上普通球囊、低温球囊、第一代支架、第二代支架和覆膜支架治疗FPA狭窄/闭塞性病变远期通畅率仍不理想，随着技术和理念进步，DEB、DES逐渐问世并应用于治疗FPA狭窄/闭塞性病变。DEB是传统球囊成形术和先进药物洗脱技术相结合产物。DEB由球囊、一层或多层药物层（如紫杉醇、西罗莫司等），或药物与添加剂层（抗组织增生药物）组成，球囊在靶病变处膨胀开时，药物层或药物与添加剂层一起从球囊表面脱落并黏附在血管壁上，使该处局部药物浓集而不引起全身不良反应。DEB机制为球囊表面脱落药物黏附在血管壁并与血管壁中细胞微管蛋白结合，导致微管功能障碍，抑制细胞有丝分裂，从而产生抗组织增生、减轻炎症、预防术后血管再狭窄作用［17］。DEB优点：①特定血管壁区域药物分布均匀；②局部药物高浓度及1周内短时作用，不影响长期愈合进程；③无多聚物载体，减少慢性炎性反应和远期血栓形成；④无金属骨架，保存了血管原有解剖形态，在处理小血管和分叉病变过程中避免对血流模式产生影响；⑤缩短了抗血小板治疗疗程。DEB缺点是缺乏金属骨架，因而不能预防急性弹性回缩发生，亦不可用于处理急性夹层形成。

Tepe等［5］首次证实 DEB 治疗 FPA 狭窄/闭塞性病变的优势。Werk等［18］研究证实，DEB治疗FPA狭窄/闭塞性病变与普通球囊相比，术后6个月管腔丢失分别为-0.01 mm（95%CI＝-0.29～0.26）、0.65 mm（95%CI＝0.37～0.93）（P＝0.001），再狭窄率分别为8.6%（3 例）、32.4%（11 例）（P＝0.01）； 术后 1 年靶病变再处理率分别为7.1%（3例）、27.9%（12例）（P＝0.02）。近期两项RCT研究证实，DEB较普通球囊可显著提高术后1、2年靶血管通畅率（97.5%对79.3%，78.9% 对 50.1%）［19-20］。Liistro 等［21］研究表明，DEB结合普通支架与普通球囊结合普通支架相比，可显著降低术后1年病变再狭窄率（17.0%对47.3%）。Marmagkiolis等［22］2014 年总结 DEB 和自膨式支架治疗FPA狭窄/闭塞性病变研究文献，发现DEB治疗患者靶病变1年通畅率高于自膨式支架治疗患者（78.2%对77.2%）。以上多项RCT研究均表明，DEB治疗FPA狭窄/闭塞性病变优于普通球囊，甚至可替代自膨式支架治疗［22-23］。

DEB治疗FPA狭窄/闭塞病变和支架内再狭窄已取得越来越多循证医学证据，但尚存在一些悬而未决问题：①抗增生药物涂层球囊方法安全性需评估，不同涂层方法需比较，除紫杉醇外的药物是否有效需验证，药物洗脱特性需研究；②DEB相比普通球囊外廓较大，有时难以达到与血管壁完美贴合；③涂布于球囊的药物浓度较高，一旦进入血循环是否会引起远期全身反应，仍需进一步研究。

5 DES

DES也称为药物释放支架，包括金属支架平台、聚合物载体和抗增殖药物等3部分。支架植入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层通过洗脱方式有控制地释放至血管壁组织而发挥生物学效应［24］。抗增殖药物主要包括雷帕霉素和紫杉醇两大类。雷帕霉素亦称西罗莫司，为天然大环内酯类抗生素，扩散入细胞后与FK506蛋白结合，使血管平滑肌细胞内E2F因子释放和转录停止、DNA和核糖体转录蛋白合成减少，从而抑制平滑肌细胞增殖；紫杉醇为抗癌药物，促进微管二聚体结合，阻止微管有丝分裂。其它药物还有依维莫司和佐他莫司。目前上市的有雷帕霉素DES和紫杉醇DES，均通过抑制平滑肌细胞过度增生预防支架内再狭窄。

Yokoi等［6］报道 Zilver紫杉醇 DES 治疗 FPA 病变术后1年通畅率为86.4%。Dake等［25］研究证实Zilver紫杉醇DES与Zilver裸支架相比，植入术后5年通畅率显著增高（72.4%对53.0%）。Bradaric等［26］证实DES、裸支架植入术后1年，发生＞50%狭窄率分别为 7.2%、18.6%（P＝0.031）。Lee 等［27］研究发现，DES较DEB可降低再狭窄率（7.6%对13.0%，P＜0.001）。以上多项RCT研究均证实，DES术后再狭窄发生率最低。

6 各种治疗手段对比

一项纳入6 024例患者的系统性文献综述提示，DES、DEB、自膨式镍钛合金支架、覆膜支架、低温球囊治疗FPA狭窄/闭塞性病变的1年通畅率分别为 84.0%、78.2%、77.2%、68.8%、60.7%，证实 DES植入术后1年通畅率最高，其次为DEB和自膨式镍钛合金支架［22］。另一项meta分析纳入16项RCT研究2 532例FPA狭窄/闭塞性病变患者，证实DES治疗后靶病变再狭窄发生率最低（45%，RR＝0.43，95%CI＝0.16～1.18），其次为 DEB（42%，RR＝0.43，95%CI＝0.26～0.67），自膨式镍钛合金支架和覆膜支架较高［28］。

7 结语

腔内治疗FPA狭窄/闭塞性病变的近、中期通畅率以DES最佳，其次为DEB和自膨式镍钛合金支架，DES、DEB有替代普通球囊或普通支架趋势，但患者能否远期获益，仍需进一步延长观察时间。由于本文收集的研究文献纳入不同病例，FPA狭窄/闭塞性病变TASC分级可能存在差异，会对术后靶病变再狭窄/闭塞发生率产生影响；本文所列参考文献中随访时间大多数为1～2年，少部分达5年，但远期疗效仍需进一步观察验证。

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