范艺龄 马 冲 曹 庆 苗 青

（1.中国中医科学院西苑医院，北京100091； 2.北京中医药大学研究生院，北京100029）

慢性咳嗽是患者最为常见的就诊原因，约占呼吸科门诊的三分之一[1]。慢性咳嗽不仅会引起胸痛、呕吐、尿失禁、晕厥等生理问题，还会产生失眠、焦虑、情绪低落、对疾病的担忧等心理问题，以及中断交流、延误学习工作等社会问题[2]。咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽是最常见的慢性咳嗽病因，但仍有部分患者诊断不清、治疗效果不甚理想[3]。中医学将慢性咳嗽归属于“久咳”“久嗽”“顽固性咳嗽”等范畴，中医辨证治疗慢性咳嗽具有优势和特色。现将慢性咳嗽临证验案4则（苗青主治）介绍如下。

1 寒伤肺脾，温肺健脾止咳案

案1.苑某，女，62岁。2017年1月3日初诊。

反复咳嗽2年余，诊断为慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等，应用沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、口服孟鲁司特钠片（顺尔宁）等无效。就诊时咳声重、咳甚小便失禁，痰稀色白量多，流清涕，头痛，乏力，纳差眠可，大便不成形、3次/d。舌淡、苔白腻，脉濡。方用金沸草散合止嗽散化裁。处方：

旋覆花15g，炙麻黄10g，苦杏仁10g，白芍30g，炙甘草10g，法半夏10g，干姜10g，炒苍术10g，蜜百部15g，白前15g，紫菀15g，黄芩10g，蝉蜕10g，枇杷叶15g。7剂。水煎服。嘱防寒保暖，忌食油腻食品。

二诊：患者服上药后咳嗽减轻，再无咳甚小便失禁，无痰，流涕止，头痛无，仍乏力纳差，大便不成形、次数多，舌淡、苔薄白，脉濡。上方减少降气祛痰之力，去苦杏仁、炒苍术、黄芩，加党参10g、炒白术12g，与干姜、炙甘草共成温中健脾之理中汤，紫菀、蜜百部、白前加量至20g。再予7剂。

三诊：患者继服上药后，咳嗽明显减轻，纳食量增，大便逐渐成形，次数减少至每日2次，舌淡红、苔薄白，脉滑，仍本上法，上方减量：白芍、紫菀、蜜百部、白前改为15g，服药14剂后诸症消失，乃停药。后电话随访，咳嗽未再反复。

按：《内经·咳论》指出“五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”，“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒……则为肺咳”。风寒咳嗽初起用药不当或反复感受风寒，邪气留恋，易于损伤肺脾；再者过度饮食生冷，致使寒伤肺脾；寒邪轻者咳嗽迁延不愈，重者则有腹痛、腹泻症状。《难经·四十九难》更是提出“形寒饮冷则伤肺”的论断。因此风寒留恋、肺脾气虚相兼而致慢性咳嗽在临床颇为常见。故本案患者既有咳嗽声重，气急咽痒，痰稀色白，鼻塞头痛、流清涕等风寒恋肺表现，兼具自汗怕风、倦怠乏力、食少便溏等肺脾气虚之症。《医学心悟》提出咳嗽“属风寒者十居其九。故初治必须发散，而又不可过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。久咳不已，必须补脾土以生肺金”。因而，治疗慢性咳嗽辨证属寒伤肺脾者，应以疏风散寒、温肺健脾为法，金沸草散合理中汤化裁是治疗的有效方剂。

2 肺脾阴亏，淡养脾阴止咳案

案2.谭某，男，84岁。2018年1月2日初诊。

咳嗽反复发作2年余，服用头孢地尼胶囊、川贝枇杷露、复方鲜竹沥液等无效，咳嗽时轻时重，良以为苦。痰黏难咯，夜间咳醒，口干口渴，纳少不欲食，脘腹胀满、肠鸣，大便稀溏、3次/d，服用黄连素等药后，腹部症状反重。查其舌红、苔黄少津，脉弦滑。先用麻杏石甘汤合栝蒌牡蛎散加减。处方：

炙麻黄6g，苦杏仁10g，生石膏20g，炙甘草10g，麦冬30g，法半夏10g，山药20g，天花粉15g，煅牡蛎30g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉蜕10g，枇杷叶20g，牛蒡子10g。7剂。水煎服。

二诊：患者服上药后，咳嗽、痰黏难咯转为干咳无痰，口咽干燥、唇燥少津、咽部异物感明显，纳食仍不佳，夜间仍有咳醒，腹胀肠鸣、大便稀溏未见改善，舌红、苔薄微黄少津，脉弦细无力。患者阴伤、脾虚临床表现明显，改用沙参麦冬汤合参苓白术散化裁，佐以山药、芡实甘淡健脾止泻。处方：北沙参15g，麦冬20g，玉竹15g，生地10g，山药30g，芦根20g，芡实10g，太子参15g，天花粉15g，煅牡蛎30g，炙甘草10g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉蜕10g。7剂。水煎服。嘱忌食温燥、辛辣、油腻、寒凉食品。

三诊：患者咳嗽次数明显减少，口咽清爽渐润，纳食量增，夜间可安卧，大便已成型，2次/d。舌苔渐润，脉象和缓有力。仍本上法，去芦根，加浙贝母15g，连服7剂，诸症减轻。

按：肺脾气虚证易辨，而脾阴虚候常不易察。先天脾之精气不足，脾阴定亏；饮食、劳倦、思虑过度伤脾，不独伤气，又可致脾阴不足，即《素问·太阴阳明论》曰：“食饮不节，起居不时者，阴受之。”脾居中焦，为肺金之母，脾阴不足，久而及肺，母病及子，耗伤肺阴；脾气散精，上归于肺，脾之精气亏虚，不能上输于肺，渐至肺阴亏虚。肺阴不足，失于滋润，肺失清肃，气逆于上而咳；咳久亦再耗伤肺脾之阴，致久咳、顽咳不愈。本案可见咳嗽、痰黏难咯、口干咽燥等肺阴亏虚之症，又有食少便溏、腹胀肠鸣等脾阴不足表现。此证颇为难治，肺喜润恶燥，脾喜燥恶湿，若过用甘寒滋阴润肺，易致脾虚滑泻更甚，健脾过用温燥，又伤阴液，滋阴健脾，其度难衡。针对此种证型的慢性咳嗽，要以甘寒复甘淡养阴为其治疗大法，选用沙参麦冬汤合参苓白术散等甘淡健脾之品化裁。

3 湿热闭肺，宣肺利湿止咳案

案3.吴某，男，70岁。2017年12月22日初诊。

咳嗽2月余，干咳无痰，咽部异物感，在多家医院查胸片、肺功能及血常规等均无异常，服用阿斯美、孟鲁司特钠片（顺尔宁）等稍有减轻。但倦怠无力，睡眠不实，口中黏腻，脘腹痞闷，便溏。查其舌体胖大、苔黄厚腻，脉沉滑。辨证为湿热闭肺。以清热利湿、宣肺止咳为大法。方选麻杏苡甘汤合止嗽散加减。处方：

炙麻黄10g，苦杏仁10g，生苡仁30g，黄芩10g，滑石20g，法半夏10g，桔梗15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉衣10g，枇杷叶15g，藿香10g，茯苓30g。7剂。水煎服。嘱忌食油腻食品。

二诊：患者服上药后咳嗽明显减轻，咯少量黄黏痰，体力增加，夜间可安卧，舌上厚腻苔渐退，咽部异物感未减轻，大便仍溏滞不爽，仍本上法，清热利湿、宣肺止咳，方用甘露消毒丹与止嗽散化裁。处方：射干10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，黄芩10g，藿香10g，茯苓30g，茵陈15g，冬瓜仁30g，滑石20g，法半夏10g，浙贝母15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉蜕10g，枇杷叶15g。7剂。水煎服。

三诊：咳减、无痰，咽部异物感基本消失，精神饱满，大便逐渐成形，舌淡红、苔薄白，脉象渐缓。

按：湿热咳嗽不仅出现在夏秋季节，四时均有，吴鞠通谓“长夏深秋冬日同法”；该类患者往往平素脾胃虚弱或过食肥甘厚味，伤及脾胃，脾胃运化失常，湿邪产生，久郁化热；或者情志劳倦，气机郁滞，津液停聚，湿热内生。湿热上熏肺金，闭郁于肺，宣降失司而病咳嗽。湿热病来缓去迟，湿热咳嗽也不例外，湿热相合，如油入面，难以分解，因此湿热咳嗽病程较长，且缠绵难愈，迁延数周或数月、甚至更长时间[4]。故本案患者伴有胸闷脘痞，咽喉不利，或痛或痒，口干不欲饮，便溏不爽，身体困怠，纳呆，午后身热等，舌苔厚腻是其辨证之大眼目。慢性咳嗽辨为本证者可予麻杏苡甘汤、甘露消毒丹等清热利湿方剂合止嗽散化裁治疗，临床收效较好。

4 水热伤阴，利水养阴止咳案

案4.管某，女，50岁。2017年8月13日初诊。

咳嗽3月余，服用多种中西成药而不见效。咽喉不利，咽痒即咳、夜间加重、甚至夜不能眠，烦躁不安，纳呆，口干多饮，小便频数、不能自控，头晕，大便溏泻、日3次，舌红苔白而干燥少津，脉弦细。辨证为水饮内蓄，肺燥失宣。予以猪苓汤合止嗽散化裁。处方：

猪苓30g，泽泻30g，滑石20g，茯苓30g，阿胶珠15g，苦杏仁10g，桔梗15g，生甘草15g，紫菀15g，蜜百部15g，白前15g，蝉蜕10g。7剂。水煎服。

二诊：患者咳嗽消失，夜能安眠，二便恢复正常，只觉咽部不适，仍用上法。去止嗽散，以猪苓汤合桔梗汤善后。处方：猪苓15g，泽泻15g，茯苓30g，滑石15g，阿胶珠15g，桔梗15g，生甘草10g，蝉蜕10g。连服7剂，诸症大减，停药。后电话随访，咳嗽等症未再发。

按：痰饮内伏是慢性咳嗽的常见原因，临床多遵“病痰饮者，当以温药和之”，故多以小青龙汤、苓桂术甘汤温肺化饮为治。但水热伤及肾阴的猪苓汤证亦可见于临床。患者除慢性咳嗽不愈外，常伴有口干欲饮、呕吐痰涎、气短头晕、心烦失眠、小便不利或小便频数，舌红少苔或津液不足，脉沉细等症，应辨证为阴虚水热互结证，以清热利水养阴为法，可用猪苓汤化裁治疗。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病、下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”，可见咳嗽亦是猪苓汤的主治病症之一。

5 结语

慢性咳嗽病因复杂，从《黄帝内经》到《诸病源候论》，再到《医学心悟》，都强调感受寒邪与咳嗽的密切相关性，可见寒邪是慢性咳嗽的重要病因之一。针对寒邪引起的慢性咳嗽，主要以辛温方药治疗，除止嗽散外，《博剂方》的金沸草散同样非常值得推崇。方中主药金沸草是旋覆花的茎叶，现常用其花代替，配合麻黄、前胡、荆芥穗、甘草、半夏、赤芍等药，共奏散寒降气化痰之效。老中医江尔逊[5]对此方更是推崇有加，认为风寒咳嗽，无论久暂，径可用本方。咳嗽不仅可归因于五脏六腑功能的失调，六淫均可致病，《河间·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”，湿热相合之慢性咳嗽也是不容忽视的，痰多之湿热咳嗽容易辨证，但干咳无痰或痰少质黏难咯的患者，常被当作阴虚咳嗽论治，以致吴鞠通要强调湿温证“状如阴虚”，但“润之则病深不解”，其舌苔厚腻是辨证的关键。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》曰：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，因此，久咳不愈者，必详察其中焦脾胃是否受损，脾胃虚者，止咳方中可加入理中汤健脾温肺，补土生金；而偏于脾阴虚候，则须甘淡养阴，山药等甘淡健脾之品是首选。另外，痰饮伤阳咳嗽者固多，但水热互结伤阴治以猪苓汤亦有报道[6]。