★ 肖凯 刘杰文 陈宝国（.江西中医药大学206级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

1 立论依据

通过学习历代医家关于金实不鸣的论述发现，从病位言之，以上焦肺论治者多，以三焦论治者寡；从病因言之，以风寒论治者多，以湿热论治者寡。结合临床观察发现，湿热郁阻三焦所致金实不鸣者亦较常见，故今从湿热郁阻三焦论治金实不鸣。

1.1 湿热郁阻上焦与金实不鸣 湿为阴邪，其性重浊黏滞，与热相合，最易阻遏气机，而三焦为原气之别使，主通行三气，经历五脏六腑，故湿热为病，最易犯及三焦。根据《灵枢·营卫生会》的论述：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中。”将横膈以上的胸部，包括心、肺两脏和头面部称作上焦［1］。又《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”五谷所化生的精微物质，从上焦散布营养周身，可见上焦是主气的升发和宣散。湿热之邪郁阻上焦，则上焦气机宣发不畅，闭阻喉窍而见金实不鸣。

1.2 湿热郁阻中焦与金实不鸣 《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”中焦的部位与胃相并列，在上焦之后，为升降之枢、气血生化之源。湿热的产生与气候、地域、饮食、起居及体质等因素有关。江南之地，水系遍布，气候湿润。叶天士说：“吾吴湿邪害人最广。”陈平伯指出：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”此二言皆说明湿热之邪广泛，容易侵袭机体，加之今人之饮食多肥甘厚味，又喜烟酒饮料，久则损伤脾胃，湿浊偏盛。湿热之邪郁阻中焦，中焦气机升降不畅，上注于肺脉而见金实不鸣。

1.3 湿热郁阻三焦与金实不鸣 薛生白《湿热论》云：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。”薛氏认为，不论湿多或湿热俱多，均可蒙闭上焦，流注下焦，甚至下焦闭塞，上焦壅盛，造成三焦俱困。《难经·三十一难》曰：“三焦者，气之所终始也。”三焦总司人体气化，其气化、水行又皆以中焦脾胃为枢纽，中焦湿热不解，升降失职，影响上、下两焦气化失畅，三焦俱困，则气阻水闭，邪火郁滞而诸症蜂起。

2 病因病机

湿性重浊黏滞，热居湿中，二邪合病，最易阻遏气机。三焦主持诸气，总司全身的气机和气化，为行气运水的主要通道，湿热之邪侵袭，最易影响三焦运行气血津液的功能。又咽喉为诸经循行所经之地，且为音声之户，故易为湿热之邪所袭，而见语声嘶哑或语声不出。湿热合邪郁阻，三焦气机不利，上壅阻于咽喉，故见金实不鸣，为本病之病因病机是也。

3 辨证分型

临床辨治湿热，诸多医家从三焦分治，如薛生白在《湿热论》中曰：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，尤之河间治消渴，以三焦分者是也。”又秦伯未指出，治湿不治三焦，非其治也。金实不鸣的主要病机为湿热郁阻三焦，上壅结于咽喉，再结合临床观察该病的病机特点和辨证论治原则，可将其分为湿热郁阻上焦、湿热郁阻中焦、湿热郁阻三焦等证型。

3.1 湿热郁阻上焦 症见语声嘶哑或语声不出，咽中如有物阻，或咽干微痛，咳嗽频作，咳甚微喘，咳势如顿咳状，胸闷，呃逆或呕吐，舌红，苔薄黄或白底浮黄而腻者，脉浮而濡数。分析：湿热秽浊蒙蔽上焦清阳，同时湿热又郁闭肺络，致肺气膹郁，肺气不能展化，上焦痹阻。治宜轻宣肺痹，方选上焦宣痹汤加减。

3.2 湿热郁阻中焦 症见语声嘶哑或语声不出，咳嗽，咳声重着，胸闷，脘腹胀闷，纳差，不渴或渴不欲饮，大便不爽，舌苔白腻，脉濡缓。分析：秽湿着里，气机不利，久则酿热。治宜祛湿兼以清热，方选三加减正气散加减。

3.3 湿热郁阻三焦 症见语声嘶哑或语声不出，咽喉不利或咽肿，咳嗽或咳喘，痰多而稠粘，色或黄或白，胸闷，腹胀，身体困倦，口渴，尿黄，舌红，苔白腻微黄或黄腻，脉濡数。分析：湿热蕴毒弥漫三焦，阻滞气机，结于咽喉。治宜解毒化湿，宣畅三焦，方选甘露消毒丹加减。

4 验案举例

李某，女，45岁，2017年7月24日初诊。主诉：语声不出1周。患者诉1周前无明显诱因出现语声不出，需要通过纸笔与人交流，当地医院诊断为“咽喉炎”。予以雾化等治疗后无效，经人介绍求诊于导师处。现症：语声不出，咽肿，咽痛，口苦，口黏，偶有胸闷，腹胀，纳差，小便黄，大便不爽，舌质红、苔黄腻，脉濡数。辨证：湿热郁阻三焦。治法：清利湿热，宣畅三焦。方药：甘露消毒丹加减。组方：白蔻仁15g、藿香10g、茵陈10g、滑石10g、木通 8g、石菖蒲 10g、黄芩 10g、连翘 10g、（川）贝母12g、射干10g、薄荷10g、木蝴蝶6g、炙甘草6g。7剂。水煎服，日1剂。

二诊：患者服药后诸症皆稍有好转，已能轻微发声，但仍须借助纸笔交流。患者担心难以治愈，思虑较重。守上方加厚朴10g，7剂。

三诊：患者诸症皆有明显改善，能够正常与人交流，嘱再进5剂。后随访，诉诸症皆愈，一如平常。

按：甘露消毒丹为温病名方，方中连翘苦寒，善清上焦心肺之热；薄荷辛凉，芳香轻清走上，利咽开窍；射干、贝母清热解毒，透邪通窍以达利咽开音之功；木通、石菖蒲亦有通窍、利声音之效，兼清热化湿之功；滑石、茵陈清热利湿，黄芩清热燥湿，泻火解毒，三药相伍，正合湿热并重之病机；白豆蔻化湿行气、尤善疏肺中滞气，藿香行气化湿、令气畅湿行，二者共助祛湿之力；诸药合用，热清湿祛，宣畅三焦，从而通窍以开音，故诸症得愈。

［1］印会河.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社, 1984:47.