余和东 综述 曾宪涛 冷卫东 审校

(1. 湖北医药学院附属太和医院口腔医学中心，湖北 十堰 442000；2. 武汉大学中南医院循证转化医学中心，湖北 武汉 430071)

在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%[1-2]。腮腺肿瘤中，良性肿瘤又占大多数(约75%)，恶性肿瘤只占少数(约25%)[1-3]。无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，最主要的治疗方法就是手术切除。国内外学者采用的手术术式各不相同，并都持有自己的研究观点。本文从腮腺肿瘤手术切口的选择、手术术式、术中采用的设备工具和预防并发症的举措等方面做一综述，为临床医师和科研学者提供参考。

1 手术切口的演变及特点

根据近年来的文献研究报道，腮腺肿瘤手术切口有传统经典的“S”形切口[1-2]、改良的“N”形切口[3-4]、耳后隐蔽切口[5]和发际内耳前-耳后联合切口[6]等。传统经典的“S”形切口[1-2]起自耳屏，由其前方下行，绕过耳垂下方转至下颌后区，在其下方1-2厘米处前行至于舌骨平面。这种切口创伤大，耗时间，术后瘢痕明显，并且发生术后面瘫、涎瘘等并发症的概率高[3]。改良“N”形切口[3-4]是根据面部除皱切口改良的，跟经典“S”形切口不同的是其沿耳屏向下经耳垂前皱纹，绕过耳垂沿耳廓向上，在发际内走行最后止于颈部。改良“N”形切口有很多优点，比如能降低术后面瘫、涎瘘和味觉出汗综合征的发生率，术后切口更隐蔽，美观性比较高[3-4]。耳后隐蔽切口[5]的起点是耳轮，然后沿耳屏内缘绕过耳垂，接着沿耳后沟至耳中长达5公分做一切口。林晨阳等[5]比较了耳后隐蔽切口与改良“S”切口在良性腮腺肿瘤切除术中的应用价值，研究证明耳后隐蔽切口安全有效，并改善患者术后的焦虑和抑郁情绪。发际内耳前-耳后联合切口[6]分为耳前和耳后两部分：前者自耳屏前向上，在耳轮角处向前进入发际内；后者向后绕过耳垂，沿耳后沟向上，然后沿发际向下。北京大学口腔医院口腔颌面外科王洋等[6]研究认为经发际内耳前-耳后联合切口可以达到与口腔颌面外科常规“S”形切口相同的手术效果，同时发际内耳前-耳后联合切口隐蔽，具有良好的美观效果，值得推荐。

2 手术术式的演变及特点

基于国内外学者对腮腺肿瘤术式的研究，学者们关注和研究的焦点是腮腺肿瘤术后复发率、面瘫的发生率、Frey综合征的发生率、涎瘘等并发症的发生率、术后面部外形美观等。正是因为这些研究焦点促使腮腺肿瘤手术术式的更替和演变：(腮腺包膜外切除术(extracapsular dissection,ED),又称囊外切除术[7]。(腮腺浅叶切除术[8](superficial parotidectomy,SP)。(腮腺区域性切除术(partial superficial parotidectomy，PSP),又称腮腺浅叶部分切除术[9]。④腮腺全切除术[10](total parotidectomy，TP)。

Mantsopoulos等[11]对2006-2013年在院行包膜外切除术的腮腺恶性肿瘤患者进行了回顾性临床研究，9名低度恶性的腮腺肿瘤患者在接受腮腺包膜外切除术后获得了比较满意的肿瘤学和功能学结果，结果显示ED术可以作为位于腮腺下极的低度恶性肿瘤的切除方法，当然要求患者具有较好的依从性。Uyar等[12]将囊外切除术和腮腺浅叶切除术分别用于多形性腺瘤切除术中，结果表明两种术式均无复发率，但是与SP术相比，ED术更大的降低了术后并发症的发生率。Lee等[13]比较ED与SP在沃辛瘤切除术中的临床应用效果，发现与SP术相比，ED术更能节约手术时间，并能降低面神经麻痹的发生率。Chen等[14]对一组介于11-28周岁的年轻腮腺肿瘤患者采用了内镜辅助下囊外切除术摘除肿瘤，术后40个月后进行随访，均无复发，并且患者对术后的美观非常满意。Stathopoulos等[15]自2000年10月至2010年9月对205名腮腺肿瘤患者(包括3名双侧腮腺肿瘤患者)共208个病例进行了前瞻性的研究，135个病例实施了腮腺区域性切除术，30个病例实施了腮腺全切除术，43个病例实施了腮腺浅叶切除术，没有患者选用囊外切除术，感染、出血和暂时性的面瘫是术后最常见的三大并发症，腮腺全切除术(40%)和腮腺浅叶切除术(28%)暂时性面瘫的发生率分别高于腮腺区域性切除术(9.6%)，差异具有统计学意义；Frey综合征在三种术式中的发生率没有统计学差异性，结果表明从微创和降低术后的并发症等角度来考虑，在良性肿瘤术中，首选腮腺区域性切除术，并且需要经验非常丰富的临床医师进行手术。邓刚等[16]回顾分析了在2010年至2015年期间在上海交通大学医学院附属第九人民医院手术治疗的 39 例复发性腮腺多形性腺瘤患者手术方法、并发症以及术后随访情况，结果认为复发性腮腺多形性腺瘤手术预后与肿瘤大小及手术方式密切相关，建议采用腮腺浅叶或腮腺全叶切除术。面神经是否出现并发症与复发病灶关系密切，术中若神经损伤，建议及时修复，术后定期随访显得尤为重要。王雯文等[17]从围手术期的情况、术后肿瘤复发率、术后生活质量等方便比较了改良腮腺切除术与传统腮腺切除术对腮腺肿瘤的治疗效果，将腮腺浅叶切除术认定为传统的手术方式，在此基础上从“S”形切口设计和面神经解剖方法等进行了改良，结果得出改良腮腺切除术，安全性更高，更有利于患者早日康复和生活质量的改善，更能降低患者术并发症的发生率。张莉[18]从手术时间、术后并发症发生率、肿瘤复发率、是否发生面部塌陷畸形等方面将腮腺区域性切除术与腮腺浅叶切除术或全叶切除术进行对比，结果显示前者的手术低于后者，前者的Frey综合征、面瘫、耳大神经损伤和面部塌陷畸形的发生率显著低于后者，两组的肿瘤复发率和涎瘘发生率没有统计学差异性。卢海彬等[19]将PSP与SP两种术式治疗腮腺浅叶良性肿瘤进行了回顾性研究，将两组(各84例)手术情况、术后并发症、肿瘤复发率及术后腺体功能作为评价指标，结果进一步验证了PSP术式在节约手术时间、降低术后并发症发生率有明显的优势，PSP术式更能保留腮腺大部分功能，而SP术式致患者丧失了腮腺分泌功能，有意思的是两种术式在术后复发率上没有显著差异。缪爱林等[20]同样比较了腮腺浅叶良性肿瘤区域切除术与腮腺浅叶切除术的并发症与疗效，并且随访了1-3年，结果认为PSP与SP相比，PSP可减少术后并发症的发生率且不增加复发率，更进一步验证了PSP是腮腺浅叶良性肿瘤的一种较好的术式.当然PSP术式必须严格把握适应症，PSP术式只适用于界限清楚、直径较小的浅叶良性肿瘤。肿瘤直径的上限应控制在多大，国内外研究学者观点不一，归纳他们的观点，建议在2.3cm-4.0cm 之间[21-23]。然而缪爱林等[20]研究的观点认为PSP适用于腮腺中下极肿瘤的切除，直径控制在 3厘米以内为宜，腮腺下极肿瘤可适当放宽。

贾志宇等[24]将腮腺包膜外切除术(ED)和腮腺浅叶切除术(SP)从术后复发和并发症的发生率等方面进行了Meta分析，结果得出ED和SP的术后复发率没有统计学差异性，ED术式可显著降低术后暂时性和永久性面瘫的发生率、Frey综合征的发生率、涎瘘的发生率，值得注意的是ED术后肿瘤的复发率并没有增高，提示在适应症选择正确的情况下，ED可以取代SP治疗腮腺良性肿瘤。ED术式要求比较特殊，是将肿瘤包膜外1-3毫米的正常组织在内的正常组织和肿瘤一并完整切除，这样肿瘤复发的概率大大降低[25-26]。然而临床上60%的腮腺肿瘤与面神经相邻或紧密包绕在肿瘤表面，这样ED术式需要谨慎细心的解剖面神经，属于被动解剖面神经。而SP是主动解剖分离面神经来实现对它的保护，但是手术过程牵拉面神经容易导致不同程度的损伤，损伤的风险与其解剖的长度和手术范围成正相关[25-27]。

3 新型术中设备工具

纵观近几年的相关研究，国内外学者为了降低腮腺术后的并发症和复发率，在腮腺肿瘤切除术中采用了内窥镜[28]、超声刀[29]等新型设备。内镜辅助腮腺切除术因其手术视野明亮宽广、能降低手术解剖结构损伤的风险、减小手术瘢痕、更利于促进创口愈合等优点，受到了临床医师的青睐[28-30]。

李群星等[31]进行了一项内镜辅助下经颅耳沟切口行腮腺良性肿瘤包膜外切除术的研究，将60例腮腺浅叶良性肿瘤患者分成内镜组和传统手术组，研究得出：与传统组行耳前及颌下区的S形切口相比，内镜组切口长度更小，术中出血量和术后引流量均较小；内镜组术后患者美观满意度更高。朱新等[32]在腮腺肿瘤手术中应用Focus 超声刀解剖面神经主干，与电刀组相比，Focus超声刀可节约手术时间、减少术中出血量和术后48小时引流量，从而证明Focus超声刀是安全、可靠、有效的，更易显露和保护面神经。周元等[33]将超声刀应用于老年腮腺肿瘤手术中，进一步验证了超声刀在减少术后并发症中的作用，还得出其可以降低术后的疼痛。郑庆生等[34]把显微镜联合超声刀对腮腺腺体和血管进行切除和止血，结果显示超声刀与显微镜相结合用于腮腺肿瘤的切除中具有明显的优势：出血少、创伤小、并发症少。

4 预防术后并发症的举措

腮腺肿瘤切除术中，国内外学者主要从面神经解剖路径、保留面部表浅肌肉腱膜、保留腮腺咬肌筋膜、采用脱细胞真皮基质等举措来降低面瘫、肿瘤复发、Frey综合征等的发生率。

腮腺肿瘤手术中，面神经的解剖路径分为：(逆行法：由周围支解剖至总干的解剖方法；(顺行法：由面神经总干解剖至分支的解剖方法[35-37]。逆行法容易暴露面神经的分支，即使术中损伤也不会引起严重后果，操作难度相对较低，初级医师可以选择这种方法[35-36]。顺行法沿着面神经总干向分支方向解剖，总干位置比较固定，解剖标志清晰，不容易损伤面神经的细小分支，并且顺行法解剖时间相对较短，面神经暴露的时间也比较短，故面神经损伤的可能性降低，术后暂时性和永久性面瘫的发生率就降低了，所以腮腺手术在面神经总干显露不受影响的情况下，建议优先选择顺行法进行面神经解剖[37-39]。

Frey综合征重在预防，若发生会严重影响患者的生活质量，目前国内外学者保留面部表浅肌肉腱膜或腮腺咬肌筋膜、采用异种脱细胞真皮基质来预防Frey综合征的发生，获得了满意的效果。刘秉尧等[40]研究认为采用游离保留面部表浅肌肉腱膜系统，可有效降低术后 Frey 综合征的发生率，且不增加患者的术后复发率。周建华[41]采取腮腺咬肌筋膜下翻瓣，保留腮腺咬肌筋膜手术也降低了 Frey 综合征的发生率，并且能矫正术后面部的凹陷畸形，提高患者的美观满意度。曾宪涛等[42]从多维度系统评价了异种脱细胞真皮基质预防Frey 综合征的有效性和安全性，同时建议在放置建议术前行碘酒或碘伏过敏检查，术中行快速冰冻切片明确肿瘤性质，术后放置负压引流，局部加压包扎。Lee等[43]研究认为肿瘤大小是唯一一个与Frey 综合征发生相关的有统计学意义的生物学因素，对于直径大于43.5mm的肿瘤建议应用异种脱细胞真皮基质或者肌肉皮瓣来预防Frey综合征的发生。

5 小结与展望

纵阅近5年国内外关于腮腺肿瘤手术的研究，手术切口的改良、术式的更替、新型工具的应用、良好举措的采纳均为了降低术后并发症的发生率和肿瘤复发的概率，提高患者的美观满意度和生活质量，但是有些观点不一。故有必要开展多中心、大样本、高质量的随机对照试验，向临床工作者提供更可靠的研究成果，特别是可以从腮腺肿瘤手术切除术的术式方面进行随机对照试验研究。当然口腔临床工作者可以综合选择最佳的手术切口、联合应用内窥镜和超声刀，保留腮腺咬肌筋膜和采用脱细胞真皮基质来降低腮腺肿瘤切除术术后的并发症的发生率，并进行长期的随访研究，进一步的验证其临床效果。