杨婷莉，包龙梅（安康职业技术学院，陕西安康725000）

疼痛是临床常见症状，也是引起患者就医的最主要原因之一。据统计，我国慢性疼痛患者至少有1亿人，成年人中约30%有慢性疼痛[1]。慢性疼痛作为一种患病率高、疼痛持续时间长的疾病，可导致患者机体功能失调、免疫力下降，诱发各种并发症，并导致一系列心理、行为、家庭和社会问题，严重影响患者的生活质量，需要花费大量的医疗资源，给社会造成巨大损失[2]。老年慢性疼痛具有患病率高、就诊率低、缓解率低的特点，仅仅采用生物医学模式并不能有效控制慢性疼痛，由于患者具有缺乏疼痛知识、恐惧疼痛、信心不足等特点，影响了疼痛的控制[3]。有调查显示，目前我国慢性疼痛患者缺乏进行自我管理的意愿和行动，采用的应对策略也很不成熟，以限定活动和消极心态为主[4]。

慢性疼痛严重影响老年人的日常生活，导致其生活质量严重下降[5]。因此，老年慢性疼痛是护理专业的一大挑战，能否有效控制疼痛对于提高老年人群的生活质量具有十分重要的意义。自我管理是在医护人员的协助下，引导患者自行明确需要解决的问题及学习内容，并制订具体目标和计划，从而提高疾病管理水平，是以患者为中心的新型健康教育模式[6]。良好有效的自我管理能够在一定程度上帮助人们减轻慢性疼痛[7]。自我管理作为一种经济适用、易于被接受的系统干预模式已被越来越多的国家和卫生组织认可，在慢性疾病的管理方面具有很大的发展潜力。自我管理是一种健康的行为，但良好的自我管理来自于对事物的正确认识[8]。因此，在慢性疼痛的管理中，通过教育使老年人成为积极的合作者是非常重要的一步[9]。本研究旨在探索基于阶段转变模型进行的疼痛教育对欠发达地区老年慢性疼痛患者自我管理和疼痛应对策略的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机抽样抽方法选取陕西省某欠发达市2个社区，一个社区作为对照组，一个社区作为干预组。根据样本纳入与排除标准招募60岁以上老年疼痛患者作为研究对象，共计64例，将其分为对照组和干预组，各32例。对照组社区患者仅接受常规治疗，干预组社区患者在常规治疗的基础上接受以阶段转变模型为指导的疼痛教育。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自编一般资料问卷 一般资料主要包括性别、年龄、居住情况、收入、文化水平、所患慢病数量、疼痛时间、自觉健康状况、运动情况等。

1.2.1.2 疼痛阶段变化问卷 此问卷包括4个部分，即思考前期、思考期、行动期、维持期共30个条目。各条目均采用Likert 5级评分，分别赋1～5分。华中科技大学同济医学院张晴等[10]翻译的中文版该疼痛阶段变化问卷4个子问卷的Cronbach's系数为0.931。此问卷根据最高分原则将患者进行疼痛阶段的划分，即研究对象子问卷平均得分最高就将其归于此疼痛自我管理阶段。

1.2.1.3 慢性疼痛应对策略及自觉效果量表 该量表由北京协和医科大学李香风等[4]编制，主要用于测量慢性疼痛患者使用的疼痛应对策略并评价这些疼痛应对策略的效果。该量表包括2个分量表，即使用频率量表（22个条目）及自觉效果量表（22个条目）。该量表2个分量表均采用Likert 5级评分，分别赋1～5分。评分越高，表示应对策略使用频率越高及自觉效果越好

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 设计计划阶段 寻找研究场所和目标样本。联系2个社区卫生服务中心，考虑到有混杂因素，排除正在社区中医科或其他科室接受疼痛治疗的患者，最终确定在社区医生、护士带领下入户，在居民家中进行调查、干预、随访。一般资料问卷和疼痛教育材料在咨询临床专家后逐步完善，打印成册，确定课题具体操作的过程。

1.2.2.2 实施阶段 （1）完成调查。在2个社区居民家中发放问卷，了解研究对象目前所处的疼痛自我管理阶段和使用的疼痛应对策略。（2）根据干预组研究对象所处的自我管理阶段对其进行第1次疼痛教育，教育形式包括：发放小册子、面对面讲解、电话随访等。根据阶段转变模型设计健康教育大纲。①思考前期：发放自制《疼痛自我管理手册》，讲解自我管理对慢性疼痛的重要性，纠正患者完全依赖医疗手段的错误认知；②思考期：指出患者的认知误区（如认为疼痛是衰老的自然表现，选择忍痛），鼓励患者表达和评估曾经用过的应对策略，介绍自我管理的办法，发放疼痛自我管理日记；③行动期：疼痛应对技能讲述，疼痛的药物治疗和非药物治疗，如何正确评估疼痛，避免诱发疼痛的因素；④维持期：补充疼痛及疾病方面的知识，鼓励患者尝试新的疼痛自我管理方法及疼痛发作时的放松方法。（3）干预1、2个月后分别对干预组研究对象进行1次疼痛阶段评估，根据此次评估的阶段分布进行第2次疼痛教育。（4）3个月干预结束后，让干预组和对照组患者再次填写问卷。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成本表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前2组患者自我管理阶段分布和疼痛应对策略使用情况 思考前期共9例（14.06%）；思考期27例（42.19%）；行动期20例（31.25%）；稳定期8例（12.50%）。2组患者所处的疼痛自我管理阶段分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前64例老人平均使用过（12.59±2.90）种疼痛应对策略，最多的使用了19种应对策略，最少的使用了5种应对策略。2组干预前使用的疼痛应对策略数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 干预后2组患者疼痛应对策略使用情况比较 干预组干预后疼痛应对策略（14.97±1.98）明显高于对照组（12.81±2.40），差异有统计学意义（P＜0.01）；干预组干预前疼痛应对策略使用数量（12.56±3.28）明显低于干预后（14.97±1.98），差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 不同自我管理阶段疼痛应对策略使用差异比较 不同自我管理阶段患者使用的应对策略数量比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。不同自我管理阶段患者使用的疼痛应对策略比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），所处的阶段越高，使用的应对策略越多，思考前期与其他3个时期、思考期与行动期和稳定期比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），行动期和稳定期患者使用的应对策略数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

3.1 研究对象的一般人口学资料分析 慢性疼痛是21世纪最主要的健康问题之一，其影响着全球约1/5的成年人，慢性疼痛也是21世纪最普遍、花费最高的疾病之一。据相关研究显示，约有25%～50%的社区老年人均存在慢性疼痛，而且随着年龄的增加，慢性疼痛的发生率也随之增加[11]。本研究选取64例60岁以上老年患者作为研究对象，平均年龄（72.34±6.98）岁，这也反映了高龄老人慢性疼痛发生率较高。研究对象中女44例，占总人数的68.75，符合冯晨秋等[12]调查的女性占慢性疼痛患者的67.4%，女性患病率高于男性的结论。

3.2 疼痛自我管理阶段的分布及其影响因素分析 自我管理在慢性疼痛中的应用效果已经得到有效证明，这种非医学的干预方式能够更好地缓解患者的疼痛，相对于传统的药物治疗、手术和侵入性操作，增加自我管理的疼痛干预项目更有助于患者的功能恢复，节省医疗费用。

个体进行自我管理的意愿存在差异，测量患者的自我管理分布阶段，根据患者所处的阶段采取不同的干预方案，有利于干预措施的有效实施。本研究运用《慢性疼痛阶段变化问卷》，将患者分为自我管理的4个阶段进行相关分析，结果显示，在实施干预前处于思考前期的患者比例为14.06%，思考期为42.19%，行动期为31.25%，稳定期为12.50%。在疼痛自我管理阶段分布的影响因素中，有较多研究证实教育水平、居住情况、疼痛特征是慢性疼痛自我管理的影响因素[13]。但是本研究的统计分析显示，仅患慢病的数量与慢性疼痛自我管理呈正相关关系。表明不同的研究对象、研究区域，可能得出不同的结论。

3.3 疼痛应对策略使用情况分析 本研究结果显示，不同自我管理阶段患者所使用的疼痛应对策略具有差异，处于自我管理高级阶段的患者会主动寻求更多有效的应对策略。已患慢性病较多的人群会使用更多的应对策略，其原因可能是这些人群因为患病有更多的机会接触到医护人员，能获得医护人员更多地专业指导，以及疾病迫使他们更多地去关注自己的健康，更愿意进行疼痛自我管理。

3.4 基于阶段转变模型进行疼痛教育的效果 本研究持续3个月，在干预前，根据基线调查资料，将干预组患者按自我管理分为4个阶段，根据其所处的阶段进行不同内容的健康教育。干预结束后，干预组和对照组的疼痛阶段分布和应对策略的使用，差异均有统计学意义（P＜0.05），干预组处于行动期和稳定期的患者比例高于对照组，使用的应对策略也多于对照组。干预组患者自身前后比较，自我管理阶段分布和使用的应对策略数量比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。与尹新红等[14]对62例社区腰椎间盘突出症患者进行的基于阶段转变模型的疼痛自我管理研究结果一致。该研究表明以阶段转变模型为指导的疼痛教育项目是有效的，在疼痛管理中，了解患者所处的自我管理阶段，根据不同阶段进行不同的教育非常必要。

综上所述，欠发达地区社区老年慢性疼痛患者尚处于自我管理的较低阶段，以思考期和行动期为主，处于稳定期的患者较少。老年慢性疼痛患者疼痛应对策略使用不足，应加强疼痛应对策略方面的教育，使患者掌握更多的疼痛应对策略，主动应用疼痛应对策略去缓解疼痛。不同自我管理阶段的患者所使用的疼痛应对策略的数量有差异，行动期和稳定期使用的疼痛应对策略均明显多于思考期和思考前期，说明在进行疼痛教育前，评估患者所处的自我管理阶段非常重要，应根据患者所处的阶段进行相应的疼痛教育，普及慢性疼痛知识，提高社区老年人对慢性疼痛的认识水平，从而提高自我管理的有效性[15]。疼痛自我管理教育是有效果的，可以促进社区老年慢性疼痛患者进入更高的疼痛自我管理阶段，使用更多的疼痛应对策略。