于睿莉，丁佳琪，杨 波，卢学春，王学艳首都医科大学附属北京世纪坛医院 变态反应科，北京 0008；首都医科大学附属北京世纪坛医院

耳鼻咽喉科，北京 100038；3解放军总医院 南楼血液科/国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童和青少年最常见的神经行为障碍。有研究表明，ADHD儿童更易患哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎和过敏性结膜炎，但其发病机制尚未完全阐明[1]。本文报道ADHD合并过敏性鼻结膜炎患儿4例，并对国外相关文献进行系统回顾复习，以加深临床医生对ADHD与过敏性疾病共同发病临床特点的认识，以指导诊断和治疗。

病例资料

病例1：患儿男，14岁，挤眼、嗽嗓、耸肩、摇头，注意力不集中8年。母亲代诉患儿于2008年9月发生左眶周外伤，半年后出现挤眼、嗽嗓、努嘴、耸肩、摇头等动作，爱发脾气，上课注意力不易集中。患儿咽痒、眼痒、鼻塞、喷嚏、流涕6年，夏季(暑假期间)较重。曾在儿童医院、宣武医院、广安门中医院等多家医院确诊为ADHD，服用硫必利(每日3片)、静灵口服液等对症治疗后有所缓解，时轻时重。为行进一步诊治于2016年7月25日就诊于北京世纪坛医院变态反应科。家族史：母亲有过敏性鼻炎，父亲对磺胺类药物过敏。查体：双侧鼻腔黏膜苍白水肿，有少量水样分泌物；双侧球结膜充血明显。辅助检查：吸入变应原点刺试验显示，户尘螨、粉尘螨+++，蟑螂、圆柏++。血清特异性IgE户尘螨/粉尘螨均3级。血清特异性IgG食物14项：鸡蛋、牛奶+3，鸡肉、鳕鱼+1。诊断：过敏性鼻结膜炎，ADHD(前述多家医院诊断)。治疗：忌口并做食物日记；螨变应原注射液常规脱敏。治疗2个月后来我院和北京儿童医院复诊，螨变应原注射液脱敏治疗无不良反应；ADHD较治疗前明显缓解，硫必利已减量至每日半片且症状无加重。6个月时再次去北京儿童医院复诊，上课注意力较以前集中，学习成绩提高。

病例2：患儿女，10岁，挤眼、嗽嗓3年，反复口腔溃疡2年。近3年患儿经常性挤眼、嗽嗓、舔嘴唇，发出“哼哼”声，每天均有发作，自觉咽部不适，眼痒，烦躁易怒，上课注意力不集中。曾按“干眼症”治疗无效；在北京儿童医院确诊为ADHD，给予羚羊角胶囊、硫必利等对症治疗3年，无明显缓解。为行进一步诊治于2016年7月20日就诊于北京世纪坛医院变态反应科。吸入常年变应原点刺试验显示户尘螨、粉尘螨均++++。血清特异性IgG食物14项：鸡蛋、牛奶、西红柿+2。初步诊断：ADHD(前述儿童医院确诊)，过敏性鼻结膜炎，复发性口腔溃疡。治疗：忌口并做食物日记；粉尘螨滴剂(1 ～ 4号)行舌下脱敏治疗。3个月后复诊，使用粉尘螨滴剂无不良反应，口腔溃疡未再复发，挤眼、嗽嗓明显减少。同时北京儿童医院复诊，注意缺陷多动障碍症状明显缓解，已停用静灵口服液，硫必利及羚羊角胶囊。

病例3：患儿女，11岁，主诉：肢体多动8年。母亲代诉患儿自2岁开始出现经常性挤眼，冬季较重，渐加重呈常年性；6岁时出现反复鼓腮，7岁时出现经常性清嗓，8 ～ 9岁时出现摇头、抻腿和上肢，片刻不停；眼部经常红肿。在北京大学第六医院诊断为ADHD，给予阿立哌唑后症状缓解，肢体多动频率降至1次/10 min。自发病以来注意力降低，学习成绩受影响。为行进一步诊治于2016年5月18日来北京世纪坛医院变态反应科就诊。既往史：曾患荨麻疹，接触性皮炎。家族史：父亲有过敏性皮炎。查体：过敏性黑眼圈明显。辅助检查：吸入常年、季节变应原皮肤试验显示，圆柏、柳树、梧桐、洋白蜡++++；葎草、灰藜++++；链格孢霉++++，总状毛霉、产黄青霉++。血清特异性IgG食物90项：鸡蛋、牛奶、白软干酪+3。诊断：过敏性鼻结膜炎，ADHD(北大六院确诊)。治疗方案：食物忌口并做食物日记；给予花粉和霉菌过敏原脱敏治疗。3个月后分别来我院和北京大学第六医院复诊复诊，肢体多动频率明显降低，球结膜无充血，黑眼圈消失。

病例4：患儿10岁，肢体多动3 ～ 4年，加重2个月；鼻塞、鼻痒、喷嚏、清涕伴喘2年。患儿近3 ～ 4年频繁出现斜眼、挤眼、嗽嗓、仰头/点头、交替性鼓腹/收腹等动作，在北京儿童医院诊断为ADHD，一直给予中药对症治疗，效果不明显。近2个月肢体多动发作较以往频繁。夜间、晨起有明显鼻塞、鼻痒、喷嚏、流少许清涕2年，换季及春秋季加重，严重时有夜间喘息。为行进一步诊治于2017年9月18日到北京世纪坛医院变态反应科就诊。辅助检查：吸入季节和常年过敏原皮肤试验显示户尘螨，粉尘螨++++(伪足)；圆柏，杨树，洋白蜡，榆树，大籽蒿，葎草，向日葵，玉米++++。肺功能检测显示支气管舒张试验阳性。诊断：过敏性鼻结膜炎伴哮喘，ADHD(前述儿童医院确诊)。治疗：针对粉尘螨过敏原的舌下脱敏治疗；针对春秋季花粉行皮下免疫治疗。3个月后我院随访，鼻部症状减轻，未发生喘息；北京儿童医院复诊，挤眼、嗽嗓等肢体多动发作频率明显降低。

讨 论

ADHD是一种世界范围的、广泛影响儿童和成人的神经发育障碍性疾病，儿童发病率约为5%[2]，成人为3%[3]。不同研究统计的发病率不尽相同。挪威一项针对8 ～ 10岁儿童的研究显示ADHD发病率约为1.7%[4]。在无性别偏倚情况下，本病在男孩中更常见，发病率为女孩的2 ～ 3倍[5-6]。ADHD的病因很复杂，涉及遗传与环境因素之间的相互作用。目前国内外ADHD的治疗多采用中枢兴奋剂、肾上腺素拮抗剂(如硫必利、阿哌立唑、阿托西汀等)或具有镇静作用的中成药(如羚羊角胶囊)，服药后儿童出现嗜睡、困倦、头晕、乏力等症状。

本文报道的4例ADHD伴发过敏性鼻结膜炎患儿，因在外院单纯按注意缺陷障碍(抽动症)治疗效果并不理想，同时伴发过敏性疾病，故推荐来我科行进一步诊治。4例患儿的吸入物过敏原皮肤试验结果显示，花粉、螨虫、真菌等过敏原过敏程度均较重，或同时有多种食物不耐受。

尽管血清特异性IgG(食物不耐受)检测是目前尚存争议的检测手段，但我们在长期临床实践中发现，神经系统异常兴奋、偏头痛、慢性结肠炎等患者针对血清特异性IgG阳性食物适当忌口后，症状可得到不同程度的缓解[7-8]；我们认为过敏相关性疾病可能与注意缺陷障碍密切相关，食物特异性IgG也与二者有一定的关联。但不应将此检测做为常规检查手段并完全依靠食物特异性IgG结果来指导治疗。

本文4例患儿经过食物适当忌口、变应原脱敏治疗后，过敏性鼻结膜炎症状得到缓解的同时，ADHD也得到明显缓解。因此，对于ADHD合并有变应性鼻结膜炎或特应性皮炎患者非常有必要同时进行吸入物和食物过敏原检测；对特异性IgG阳性食物适当忌口，可显著提高疗效，改善ADHD患者的症状。

既往研究阐述了一些可能与ADHD发病相关的产前和围生期高危因素，包括低体质量[9-14]、早产[10-11,15-18]、小于胎龄儿[10,18]。暴露于母亲吸烟以及宫内其他物质也与ADHD发病相关[6,19]。另外，母亲的疾病状况如肥胖和癫痫也可能与子代ADHD的发生相关[10,20]。已有假说推测母体炎症(如过敏性或自身免疫性疾病)可加剧胎儿中枢神经系统的炎症反应[21]。目前发病机制尚未明确。自19世纪80年代以来，ADHD与过敏性疾病之间是共发病还是互为因果关系，一直是公众和临床关注的热点。

为探讨变应性疾病与自闭症(autism spectrum disorder，ASD)和ADHD共发病状况，台湾Liao等[22]将387 262例2岁前确诊为特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)的患儿与非AD儿童1∶1配对，用COX回归分析评估过敏的早发和累积效应对ASD和ADHD的影响，评价童年期过敏表现与儿童期新近诊断的自闭症和ADHD的关系。结果发现，AD组ASD和ADHD患病率分别为0.5%和3.7%，明显高于非AD组儿童(分别为0.4%和2.9%)。2岁前患AD与ASD和ADHD的患病风险比(HR)增加(分别为10%和16%)相关；而且发病较早和较严重的AD患儿HR则更高。出现持续性AD和有特应性呼吸道疾病的患儿HR尤其高(如ASD患儿中分别为1.75%和2.13%，P＜0.001)。该研究认为婴幼儿期特应性皮炎相关的ASD和ADHD发病风险增加，紊乱的免疫功能可能对神经发育有一定的影响。

有学者提出特应性反应可引起ADHD进展的假说。2017年荷兰的Schans等[23]为探讨变应性疾病与ADHD相关性，对儿童和青少年变应性疾病(包括哮喘、特应性湿疹、变应性鼻炎)与ADHD相关性的横向和纵向研究做了系统性回顾和Meta分析。纵向研究评价了这些相关性的权重Mantel-Haenszel优势比。大部分横向和纵向研究显示具有统计学意义的正相关。纵贯研究的Meta分析显示整体加权的比值比：哮喘为1.34(95% CI：1.24 ～1.44)，特应性湿疹为 1.32(95% CI：1.20 ～ 1.45)，过敏性鼻炎为 1.52(95% CI：1.43 ～ 1.63)。哮喘和湿疹研究数据的异质性很低(I2：0，P值分别为0.46和0.64)，但过敏性鼻炎却很显著(I2：82%，P=0.004)。研究得出，ADHD与变应性疾病存在相关性，且与对照组相比，变应性疾病患者有30% ～50%发展为ADHD。

另有学者认为，出生前炎性机制可能参与神经疾病的发病，并与ADHD具有相关性。挪威Instanes等[24]探讨了母亲患慢性免疫性躯体疾病是否会增加后代罹患ADHD的风险。他们通过来自挪威人口登记处的数据进行了以人口为基础的病例-对照研究。纳入了出生于1967 - 2008年且在记录链接中仍存活的人。将2004 - 2012年接受ADHD相关治疗的个体定义为ADHD患者(n=47 944)，其他人(n=2 274 713)定义为对照组。应用对数回归模型分析母亲疾病与子代ADHD的相关性，结果显示以下免疫相关的慢性疾病与子代ADHD相关 ：多发性硬化 (OR=1.8，95% CI：1.2 ～ 2.5)，类风湿关节炎 (OR=1.7，95% CI：1.5 ～ 1.9)，Ⅰ型糖尿病 (OR=1.6，95% CI：1.3 ～ 2.0)，哮喘 (OR=1.5，95% CI：1.4 ～ 1.6)， 甲 状 腺 功 能 低 下 (OR=1.2，95% CI：1.1 ～ 1.4)。与此相反，慢性高血压和Ⅱ型糖尿病则与ADHD无显著相关性。因此，得出母亲的某些免疫相关性躯体疾病可增加子代患ADHD的风险的结论；二者的相关性可涉及多种常见路径，如常见的遗传倾向和环境因素，尚需更进一步地深入探讨这些相关性背后隐藏的机制。

本文4例病例再次验证了过敏性疾病与儿童ADHD存在相关性的观点，但这一结论仍有待于扩大样本数进一步研究。本文4例病例报道可为ADHD合并变应性疾病病因和治疗方案提供一定的线索和临床依据。

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