吴开杰 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

由于PSA筛查的普及性以及前列腺癌诊断的简便性，目前全球范围内早期局限性低风险前列腺癌(临床分期T1c-T2a，PSA<10 ng/mL， Gleason评分6分，最多1或2针穿刺阳性，和/或最大50%穿刺阳性百分比)的检出率日益增高，针对这一部分患者来说，初次诊断时泌尿外科医生多推荐采取主动监测，以避免产生过度治疗，但现实中这些低风险前列腺癌患者极少选择主动监测并且难以具有良好的依从性。对此，近期发表于2018年EUROPEAN UROLOGY 杂志上的题为《Factors influencing men’s choice of and adherence to active surveillance for low-risk prostate cancer：a mixed-method systematic review》一文就局限性低风险前列腺癌患者选择主动监测及其依从性两个方面的促进以及阻碍因素进行了研究。

1 获取证据

本文检索2002～2017年所有关于前列腺癌主动监测的文献，去除掉重复项、主动监测跟等待观察混合不清、试验终点并非主动监测、数据质量不佳、综述等文献后共计64篇文献，其中50篇关于患者偏好文献，14篇队列/登记文献。参加研究的总人数为4 524 560人，每项研究从7 189人到768人不等。所有研究的平均诊断年龄为65岁，包括13项调查、12项定性访谈、12项队列/登记研究、2项内容分析、1项干预研究和7项混合方法研究，17项研究报告使用有效问卷或工具进行生活质量和(或)心理数据评估。

2 结 果

本文分别从6个主题(肿瘤特征、患者自身因素、家庭和社会支持、医疗人员、医疗组织/实践体制和医疗政策)分别阐述低风险前列腺癌患者选择主动监测和依从性的影响因素。

选择主动监测影响因素：①肿瘤特征。9项研究表明PSA、穿刺阳性针数、GS评分、肿瘤大小等肿瘤特征都会对患者做出主动监测的决定产生影响，并且有研究表明肿瘤体积越小，GS评分，PSA值越低患者越易选择主动监测。相反，诊断时患者的高PSA以及高肿瘤分期都会阻碍患者选择主动监测。②患者自身因素。7项研究表明虽然在决策制定过程中老年人的参与性不强，但相较于年轻人来说，年龄大于60岁的人群更倾向于选择主动监测。有多项研究表明，Charlson共病指数越高，患者越倾向于选择主动监测，但对于患有心血管疾病的患者却更加倾向于根治性治疗。6项研究表明因患者担心根治性治疗所产生的副作用，因此往往这部分患者多倾向于选择主动监测。有前列腺癌家族史，主动监测过程中的需要重复穿刺以及穿刺术后并发症都会阻碍患者选择主动监测。另外关于种族、文化程度对于患者选择主动监测的影响作用，目前各项研究结果尚不一致。③家庭和社会支持。多项研究都共同表明如果主动监测在患者以及家属眼里是一个“不作为”的过程，并且在诊断时如果家人给予患者压力过大时，都会阻碍患者选择主动监测，因此，良好的家庭支持和教育是患者选择和坚持主动监测的关键促进因素。④医疗人员。多项研究都指出初次诊断时医生对于患者的决定具有重要的影响作用，决策制定过程的时间长短以及患者与医生之间的关系都会影响患者的决定。有研究指出长时间的决策制定并且在决策制定过程中与医生建立良好的人际关系都会促进患者选择主动监测。⑤医疗组织/实践体制。多项研究指出由于不同地区、不同医疗机构以及医疗人员对主动监测的规章定义不同，导致不同地区、不同医疗机构以及医疗人员在采取主动监测这一治疗措施的差异很大。⑥医疗政策。Mishra指出，“情绪指数”越低患者以及医生越不愿意选择主动监测，患者越抵触主动检测。

同样，本研究分析发现，影响主动监测依从性因素仍然包括上述的肿瘤特征、患者自身因素、家庭和社会支持、医疗人员、医疗组织/实践体制、医疗政策这些方面。通过制定统一的主动监测推荐人群、监测规章等国际准则、采取多学科管理并通过医生、家人以及社会给予患者充分心理支持以及有效一致的疾病信息有利于推动主动监测的实施。

点评：在欧美国家，早期低风险前列腺癌患者采取主动监测的人数占比日益增高，其中影响患者对主动监测的选择和依从性的因素较多，譬如：临床医生的态度、家庭和社会支持以及患者文化程度。因此，可借鉴慢性疾病管理经验，采用支持性自我管理、社交媒体干预和激励性访谈等策略，增加低风险前列腺癌患者对动态监测的选择和依从性。