杨 玲，张 英（昆明医科大学第六附属医院/玉溪市人民医院，云南玉溪653100）

四物汤出自宋代严永和《太平惠民和剂局方》，是临床应用广泛而疗效确切的经典名方之一[1]。妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，为“崩漏”，也称“崩中漏下”。对于来势急，出血量多的称为“崩”；出血量少或淋漓不净的为“漏”，崩与漏的临床表现不同，但发病机制一致。现代医学功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，均属崩漏范畴[2]。女性在青春期、育龄期、更年期几个阶段均会出现。作者借鉴前人经验，结合四物汤的组方原理，遵循中医以求证为核心的原则，在临诊时灵活应用，获得良好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者，女，16岁。因月经淋漓不净10 d于2015年8月29日就诊。来诊诉患者近1年来月经前期3～7 d，行经 3～5 d。此次行经 10 d 未净，量多色红，伴头晕目眩，心烦口苦，纳食可，大小便调，舌红少苔，脉细数。诊断：血热崩漏。治以清热凉血止血。方选凉血四物汤。处方为生地 20 g，白芍 15 g，当归 12 g，川芎 12 g，丹皮12 g，地骨皮15 g，仙鹤草15 g，地榆炭15 g，侧柏炭15 g，煅牡蛎 40 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服药3剂后月经干净，给丹栀逍遥散清热疏肝健脾口服善后调理。第2个月月经前、月经中、月经后期再调治，第3个月经周期行经提前2 d，经量正常，5 d月经干净。

1.2 病例2 患者，女，49岁。因月经淋漓不净12 d于2016年6月4日就诊。来诊诉12 d来月经淋漓不净，时量少、色黑，时量多大下血块，少腹疼痛，伴困倦乏力，纳可，二便调，舌质淡暗，苔薄白，边尖瘀点，脉细眩。诊断：血淤崩漏。治则：行淤养血止血。方选化瘀四物汤，熟地 15 g，白芍 25 g，当归 12 g，川芎 15 g，香附25 g，五灵脂 30 g（包煎），蒲黄 15 g（包煎），三七粉 10 g（兑付），海螵蛸25 g，甘草5 g。冷水煎服，每次服150 mL，服药3剂后月经干净，给口服八珍益母草胶囊调理善后。第2个月月经前、中、后3期进行调理，第3个月经周期行经7 d干净。

1.3 病例3 患者，女，25岁。月经淋漓不净15 d于2016年6月4日就诊。来诊诉行经半个月，量多色红，腰痛绵绵，四肢酸楚，困倦乏力，食欲缺乏，大小便调，舌质淡，苔薄白，脉细沉。诊断：气虚崩漏，治则：益气养血止血。方选益气四物汤，炙黄芪40 g，路党参25 g，熟地15 g，白芍 12 g，当归 12 g，川芎 10 g，乌梅炭 15 g，海螵蛸25 g，缎牡蛎 30 g，甘草 5 g。冷水煎服，每次服 150 mL，服药2剂后血量减少过半，再服2剂后月经干净，给归脾丸调理善后。第2个月月经前、中、后3期进行治疗，第3个月经周期行经延后3 d，行经4 d干净。

2 讨 论

2.1 四物汤的现代研究 现代研究四物汤中氨基酸和水溶性煎出物略高，适用于创伤恢复期、病愈期和妊娠等疾病的治疗；四物汤各药分煎中微量元素含量较高，适用于血液系统疾病治疗；四物汤中各药均有较强的活血化瘀作用，具有多系统、多功能的临床效用，用于“血家百病”，尤多用于月经不调、胎前产后诸病属血虚者[3]。

2.2 四物汤的组方与功效 四物汤由熟地、当归、芍药、川芎组成，其中熟地滋补阴血；当归养血活血；芍药敛阴养血；川芎行气活血；熟地守，当归走，芍药敛，川芎散；熟地、芍药得当归，川芎则补血而不滞血；当归、川芎得熟地，芍药助行血而不伤血，四药合用刚柔相济，动静结合，养血补血，活血行滞。

2.3 四物汤的应用体会

2.3.1 崩漏的病机 崩中漏下可为同一病的不同阶段，临床表现或崩或漏。本病的发生是由于冲任损伤，不能固摄所致。病因有三，（素问·阴阳别论）：“阴虚阳相搏为之崩”[1]。阳盛之体，邪热灼伤冲任，损及肝肾，迫血妄行，为原因之一；巢氏《诸病源候论》有“劳伤冲任”之说，素体不足或伤脾耗气，脾虚不摄，冲任不固，血不循经，为原因之二；瘀血阻滞，新血不守，经血离经，为原因之三；在长期的跟师及临床实践中总结观察血热、血淤、血虚为崩漏的主要病理机制，因崩漏患者行经时间长，经量多故血虚为崩漏的基本病机。“血家白病”的四物汤应用于崩漏的治疗方证相合。

2.3.2 辩证组方赋予四物汤治疗作用更广 擅用经方是继承，灵活应用是拓展，四物汤加清热凉血药，益气养血药，行气化瘀药，温阳祛寒药之后具有清热、益气、化瘀、温阳的作用，可应用于血热、气虚、血淤、血寒诸证，这是以求证为核心的辩证思维的具体应用。

2.3.3 止血药的选用需遵循辩证选药的原则[4]活血止血选炒蒲黄、炒五灵脂、三七、茜草、云南白药；凉血止血药选仙鹤草、地榆炭、侧柏炭、白茅根；温经止血选艾叶炭、炮姜炭。固涩止血选乌梅炭、海螵蛸、龙骨、牡蛎。辨证选方、辨证用药，方证相符，方药相，才能提高疗效。

2.3.4 注意固本疗法的应用 经血止后须调补脾肾、调理气血，调理月经周期，巩固疗效。脾主统血，脾气虚弱，统摄无权，必致崩漏反复不愈；肾气盛则冲脉盛，正如张锡纯所说“女子血崩，因肾脏气化不固而滑脱也”[5]，补脾肾在治疗崩漏的后期阶段甚为重要，经血止后可选用归脾丸、补中益气丸、乌鸡白凤丸、复方阿胶浆、八珍丸、肾气丸等，调补脾肾，调补气血巩固疗效，扶正固本。

综上所述，崩漏为临床常见病、多发病，临床表现或崩或漏，崩和漏可分为疾病的不同阶段。血热、血淤、气虚为崩漏的主要病理机制，血虚为基本病理机制。选用养血补血、活血行滞的四物汤为基础方方证相符。临床中辩证组方，辩证选药，可扩展四物汤的应用范围，使之应用于崩漏属血热、气虚、血淤、血寒诸证。

现代研究四物汤适用于血液系统的治疗，具有多系统、多功能的临床效用，多年的临床实践证明四物汤辩证组方血虚能补，血滞能行，血溢能止，用于崩漏治疗疗效确切。