何　欣，杨婷婷，高阳阳，宋艳秋

(吉林大学第一医院肿瘤中心，吉林 长春 130021)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤[1]，我国每年新诊断和死亡的乳腺癌患者占全世界总数的12.2%和9.6%[2]，严重危害着女性健康。乳腺癌患者因手术治疗造成躯体形象和功能完整性的丧失，使其在社会生活中容易产生抑郁、焦虑心理，影响日常生活。乳房作为女性重要的第二性征器官，其缺失使女性容易在家庭生活中产生自卑情绪，影响夫妻关系和家庭成员关系的和谐，造成一系列心理问题。虽然患者的心理康复已经成为乳腺癌治疗中不可或缺的一部分，但是既往研究热点多集中在乳腺癌这一压力性事件给患者带来的打击和消极影响，忽略了患者自身克服不良情绪和适应环境的能力。随着积极心理学研究的发展，20世纪70年代国外学者[3]首先提出了心理韧性这一概念，其强调医患以积极的眼光看待疾病状态下个体心理状况的发展。心理韧性是指个体在消极环境中保持良好身心状态并适应周围环境的能力，虽是一种个人能力，但予以适当干预可得到提高[4]。既往研究[5-6]显示：心理韧性可以提升创伤性环境中个体的适应能力，减轻不良心理情绪，获得较高的心理幸福指数，高水平心理韧性的患者可以积极面对疾病，调整好自己的身心状态，从而获得较高的生活质量，有益于促进疾病康复。因此注重乳腺癌患者的心理韧性水平以促进其身心康复对于提高患者的生活质量有重要的临床意义。国外对于肿瘤患者心理韧性的研究开展已有十余年，但国内针对心理韧性的研究多集中在青少年、老年人等特定年龄阶段的正常人群，尚无针对肿瘤患者特别是乳腺癌患者的大规模研究。本文综述乳腺癌患者心理韧性及其干预方式，旨在探讨乳腺癌患者的心理干预的新方向以提高其预后生活质量。

1　心理韧性的概念

心理韧性通常被描述为个体面对重大挫折及困境时的适应过程。多学科及不同年龄层的研究导致心理韧性出现多种定义，争议主要源自其是一种普遍的、稳定的人格特质还是一种动态发展的应对困境的能力。前者被认定是一种稳定的、不可测量的人格特征，即临床医生只要得知乳腺癌患者身心功能的状态即可判断其心理韧性水平。而动态论的学者则认为心理韧性是一种个人先天获得但是可以通过后天努力得到加强的能力，即相同个体在不同时间、不同环境和不同事件的影响下心理韧性水平是不同的，个体可以通过自身努力应对困难，提升心理韧性水平，从而提升生活质量。目前学术界对于心理韧性的概念仍未有统一认识，主要存在3种类型定义：结果性定义、过程性定义和品质性定义。结果性定义强调的是发展结果，其特点是个体在面对严重威胁时仍有良好的适应与发展[7]；过程性定义则强调心理韧性是个体与环境互相作用的变化过程，是个体面对消极环境、创伤或重大变故可以适应的过程；品质性定义认为心理韧性是个体特有的品质和能力，是能够从消极环境中恢复并与环境变化相适应的特征，即个体处于威胁环境中适应外界减少不良行为的能力[8]。心理韧性水平直接决定个体应对危机的能力和适应环境的结果。虽然尚无统一概念，但多数学者认为：定义心理韧性需要2个必备要素，即有逆境或压力性事件体验和最终取得积极的结果。由于定义的多样化，因其不易形成统一结论对心理韧性的后续研究带来不便，但从另一方面这也扩大了心理韧性的研究视角。为此，根据研究的需要在研究过程中为心理韧性选择一个适当的操作性定义十分重要。

2　心理韧性的测量工具

2.1Connor-Davidson心理韧性量表(CD-RISC)

2003年Connor等[9]基于能力说或特质说编制出CD-RISC,该量表涉及个人能力、消极感情忍受力、积极接受变化能力，精神影响和控制力共5个维度，共计25个条目，采用Likert 5级评分法，每一项从0分(极不符合)至4分(极符合)，总得分0～100分，得分越高表明被测者心理韧性水平越高，CD-RISC被广泛应用于一般人群和临床患者。2007年国内学者于肖楠等[10]对其进行翻译，得出包括自强、乐观和坚韧3个维度在内的中文版CD-RISC，其Cronbach’s α系数为0.89，采用Liker 5级评分法，得分范围为0～100分，得分越高表明被测者心理韧性越好。随着越来越多的研究者通过探索性因子法发现了该量表因子结构的不稳定性，Campbellsills等[11]最先对其进行修订，得出简化版Connor-Davidson(CD-RISC 10),其Cronbach’s α系数为0.85，具备良好心理测量特性。

2.2成人心理韧性量表(RSA)

该量表是Friborg等[12]于2003年编制，适用于评估个体心理韧性水平，涉及个人能力、社会能力、家庭和谐程度、社会支持及个人结构共5个维度，合计37个条目，采用Likert 5级评分法，得分越高表示其心理韧性水平越高，该量表应用于临床和健康心理学。2005年研究者[13]对其进行调整，最终确定为共33个条目的量表，Cronbach’s α系数为0.90。

2.3心理韧性量表(RS)

该量表由Wagnild等[14]基于结果说于1993年编制，涉及个人能力、自我及生活承受能力2个维度，共25个条目，是目前国外应用最广泛的心理韧性测量工具，采用Likert 7级评分法，总分25～175分，Cronbach’s α系数为0.91，适用于不同教育背景下各年龄层人群，雷敏等[15]于2012年对其进行翻译，中文版RS 的Cronbach’s α系数为0.94，折半信度为0.92，重测信度为0.82。

2.4其他心理韧性测量工具

不同测评量表的侧重点各不相同，因此根据科研需要和心理韧性的操作性定义选择最适合的测量工具相当重要。近些年来我国学者在引进、翻译优质国外量表的同时，结合我国文化背景、针对部分特定人群的特点研发了一系列心理韧性的测量工具，包括优秀运动员心理韧性量表、农村留守儿童心理韧性问卷等。但目前尚无针对乳腺癌患者的特定心理韧性测量工具，目前已有研究多选择使用前文所述的3种量表。

3　乳腺癌患者心理韧性水平及其影响因素

3.1乳腺癌患者心理韧性水平

乳腺癌患者经过疾病认知、治疗等一系列刺激后，通常会产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁和绝望等一系列情绪障碍及认知功能障碍[16]，但是在整个病程中，患者除了因患病产生的巨大痛苦和消极情绪，还会有积极的心理变化，即创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)[17]。PTG是指个体在与高挑战性的生活事件或环境进行抗争后得到的心理正性变化。PTG的存在可以降低乳腺癌患者的负性心理体验、改善心理状态、提升健康行为，通过改变患者对疾病和自我的认知促进身心康复。既往国外研究者[18]对乳腺癌患者的心理问题进行纵向研究时发现：43%～61%的患者在无病生存期表现出心理状态的改善，Lam等[19]对405例乳腺癌患者在术后第5天、1个月、4个月和8个月随访，发现66%患者的心理韧性水平在术后1个月趋于稳定，达到正常水平。国内研究者[20]对213例新近诊断的乳腺癌患者的横断面研究结果表明：国内乳腺癌患者的心理韧性水平偏低，这可能与横断面研究时间点选择单一以及样本人群的差异性等原因有关联。乳腺癌患者的心理韧性达到稳定是动态变化的过程，需要一定时间，因此在疾病的诊治过程中，特别是压力性事件的前期，临床医生应注意患者心理状况，给予积极的引导以缩短患者心理韧性水平达到稳定状态的时间，从而促进其身心康复。

3.2乳腺癌患者心理韧性的影响因素

3.2.1个体心理因素Folke等[21]认为个体的心理状态是其心理韧性的直接影响因素。既往国外研究者[22]对246名有遗传性乳腺癌风险的女性进行评估，结果表明自尊感高的女性缓解压力能力更强，心理韧性水平更高；Lam等[19]的纵向研究结果也表明乐观是乳腺癌患者心理韧性的预测因素，乐观倾向明显的患者面对逆境和压力性打击抱有更加积极的态度。Algoe等[23]收集了54例转移性乳腺癌患者的日常情绪反馈，结果显示积极情绪是转移性乳腺癌患者心理韧性水平的重要影响因素。但是心理韧性水平预测并非等同于影响因素结果的累加，例如Mancini等[24]提出既往研究过高评估了人格对于心理韧性的预测效果，另外一些复杂的影响因素未能被有效地区分开，因此目前研究多集中于临床容易干预的因素上。

3.2.2疾病因素Schrier等[25]对40例年龄为40～70岁的非转移性乳腺癌患者的研究发现：15例(占37.5%)患者存在与乳腺癌非相关的纤维肌痛，而心理韧性水平较高患者的相关症状则比较少见。Lam等[19]也发现患者获得早期良好的手术效果可显著提高患者心理韧性水平。国内的多项研究[26-27]也表明肿瘤分期、化疗疗程数等是影响乳腺癌患者心理韧性水平的预测因子。黄昆等[26]研究发现：肿瘤分期较高、处于化疗初期的患者心理韧性水平较低，其原因可能是化疗初期的患者刚刚经历手术的打击随后接受化疗，短时间内承受多重压力导致患者产生严重的心理应激。随着疗程次数的增加，患者逐渐接受疾病事实，对病情、治疗方式有更加深入的了解，同时伴随病情的好转使其感受到的疾病威胁程度下降，使患者的心理韧性水平升高，因此在乳腺癌患者治疗的初期更需要给予患者积极的引导以提高其心理韧性水平。

3.2.3其他因素Rutter[28]认为：除个体心理、疾病因素外，年龄、学历、经济状况、环境因素和社会支持等因素均与心理韧性存在相关性，王艳芬等[29]将60例乳腺癌患者分为干预组(30例)和对照组(30例)，干预组患者由配偶通过执行设计场景给予支持性心理干预，结果显示：与对照组比较，获得配偶、亲人支持的干预组患者的焦虑程度明显减低，生活质量评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。Kraemer等[30]对139例乳腺癌患者及伴侣在诊断时及确诊后20个月进行纵向调查评估发现：夫妻双方的应对方式是预测患者心理韧性的重要因素。社会支持是促进患者身心康复的又一重要因素，良好的社会支持可以提高患者生存质量，乳腺癌患者受到的社会支持与PTG、生活质量有关联，有助于克服疾病和治疗带来的痛苦[31-32]。因乳腺癌患者心理韧性的相关因素较多，明确其中可干预的关键，针对患者的实际状况，采用科学的、可行性强的干预措施是临床工作的努力方向。

4　乳腺癌患者心理韧性的干预方式

4.1个体心理干预

个体心理干预是针对患者单独进行的个性化干预方式，有利于患者特别是性格内向的患者与医生交流，以方便医生根据其实际情况给予心理健康教育，干预的时间及地点限制性较小。常见的形式为面谈或电话随访，能保护患者的隐私，针对性格内向的患者为宜。薛梅[4]将40例乳腺癌术前患者分为2组，与对照组(20例)比较，观察组(20例)患者在常规诊治基础上给予个体化的心理干预，同时监测患者血压、心率及焦虑程度的变化，结果表明：给予心理干预有利于减轻患者的焦虑，采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者心理状况进行评分，观察组患者在被给予心理干预后焦虑评分明显降低，同时观察组患者血压、心率等变化优于对照组，更有利于手术。Ye等[33]将226例转移性乳腺癌患者随机分为2组，干预组患者给予旨在提升其心理韧性的每周120 min 的个体心理干预，结果表明：干预组虽未改善患者的生存率，但明显提升了患者心理韧性水平及生活质量。Henderson等[34]研究发现：给予个体正念减压疗法对改善乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪及提高生活质量具有长期效果，其影响可长达干预后12个月甚至24个月，表明个体心理干预对于乳腺癌患者心理状态的改善具有长期的积极作用。但个体化的心理干预效率较低，对于一些因复杂家庭、社会关系引起的心理问题效果不佳。

4.2集体心理干预

相较于个体心理干预，集体心理干预针对患者群体展开，利用医生与患者、患者群体之间的积极互动关系，针对患者群体的共性问题进行干预，在相对公开的场合统一活动，如专家讲座、患者经验介绍等，活动相对集中，耗时、耗力相对较少，但不利于保护患者隐私，只能针对患者群体共性问题进行疏导和解决。Victoria等[35]将175例乳腺癌患者随机分为干预组(87例)和对照组(88例)，干预组患者给予14次集体心理干预，对2组患者相关指标如情绪、治疗和生活质量等进行评分，结果显示：干预组患者各项评分明显高于对照组，干预组患者的乐观、积极情绪和幸福感明显提升，表示集体心理干预可以改善患者的生活质量，对提升患者的心理韧性水平有益。另一项长达11年随访的随机对照试验[36]证实了集体心理干预对于乳腺癌患者的长期获益，确诊为0期～ⅢB期的乳腺癌患者在术后第2～10周被随机分入实验组和对照组，研究者对实验组患者进行了为期10周的认知行为训练，入组12个月后的短期随访中实验组患者的抑郁评分明显低于观察组，入组后8～15年，有100例患者(实验组51例，对照组49例)进行了后续评估，结果显示：干预组患者抑郁水平明显降低，同时生活质量明显提高，证实早期实施积极的认知行为干预会改善乳腺癌患者的长期心理状态。对于围手术期、辅助治疗期等心理问题集中、不良情绪相似的患者，集体心理干预可以有效地改善其心理状态，节省人力、时间，但是不利于保护患者隐私，不利于解决个性问题。给予这部分人群正规的积极心理干预，对改善其心理状态有着重要意义，可以有效地预防乳腺癌复发转移。

4.3家庭心理干预

家庭心理干预是以家庭为单位进行心理治疗的方案，由于乳腺癌患者离不开家庭生活和社会生活，其心理问题的发生与家庭、社会关系息息相关，同时家庭关系的和谐及对患者的关爱对于患者的身心康复有着重要作用，因此家庭心理干预对于提高患者心理韧性的作用同样十分重要，特别是对于与家庭相关的情绪障碍有较好的疗效。Lillie等[37]与27名乳腺癌患者的家属深度访谈以了解患者夫妻之间的交流情况，结果显示：夫妻间交流有效缓解了患者因乳房缺失等因素造成的家庭生活中的自卑、抑郁情绪，可以促进提升患者心理韧性水平。此外，家庭心理干预的对象不仅包括患者，更应包括乳腺癌患者家庭成员，家庭成员接受心理干预后可以间接地帮助患者树立信心，促进生活质量的提高。李秀君等[38]研究发现：转移性乳腺癌患者的照顾者同样面临严重的心理压力，甚至高于患者本人，而照顾者的心理状态对患者疾病的发展和生活质量等方面有很大影响，其言行举止及情绪状态均会对患者的治疗效果产生影响。只有接受共同的家庭心理干预，营造良好的家庭氛围，才能达到改善患者心理状态的目的。

4.4生活及行为方式干预

恶性肿瘤的发生多与不良生活方式有关，乳腺癌的发生发展与肥胖、高脂饮食、吸烟、长期高压状态、缺乏运动等密切相关，生活方式干预可作为心理干预的一种辅助措施。卢建芹等[39]将268例乳腺癌患者分为研究组和对照组，对照组患者在常规诊疗基础上联合有氧运动，研究组患者在对照组的基础上联合音乐疗法，结果显示：研究组患者肩关节活动度及生活质量较对照组明显改善，研究组患者术后5年复发率明显低于对照组，说明有氧运动联合音乐疗法有利于改善乳腺癌患者术后生活质量。

5　展　望

乳腺癌的治疗较规范，预后也优于其他肿瘤，多种多样的心理干预通过改变生活习惯、促进家庭关系等不同方式改善患者的生存质量。宫霄欢等[40]对6项共计658例研究对象的相关文献进行Meta分析得出结论：乳腺癌患者接受社会心理干预后,中期生命质量得到改善,并推荐社会心理干预作为乳腺癌三级预防内容。很多患者经过心理干预后，更加积极主动地参与到治疗中，应对方式由消极变为积极，从而提高生活质量。随着研究的深入，心理干预的获益已经被认可，配合手术、放化疗和生物治疗等治疗方法可使患者获得身心的全面康复，从而改善患者的生活质量，延长生命，预防肿瘤的复发转移。心理韧性的研究作为积极心理学的重要组成部分，丰富了临床心理干预的研究方向。国外的心理韧性相关研究已开展数十年，但目前国内的相关研究主要集中在青少年和学生群体，面对临床患者特别是肿瘤患者的实验性研究较少，既往及目前的研究[26-27, 41]多集中在观察心理干预前后某些自我症状评分的变化，缺乏大规模、方法统一的临床研究，研究方法主要以描述性研究为主，缺乏质性研究和实验性研究，且研究工具种类单一，针对性不足。所以需要进一步的规范的临床研究对每一种心理干预方法的针对性及效果的可靠性进行论证。未来的研究仍然需要注意干预人群、干预周期和干预方法选择以及随访周期和检测指标的筛选等各种问题，以探索心理干预提升乳腺癌患者心理韧性水平的具体机制，从而能进一步指导对于乳腺癌患者的心理干预。

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