杜 晶,杨新伟,张鹭鹭*

(1.海军军医大学卫生勤务学系，上海 200433;2.海军军医大学东方肝胆外科医院院办,上海 200438)

院前急救是公共卫生服务的重要组成部分，是急救医疗体系中最初、也是最重要的一环。既往的研究发现：院前急救地点多集中在社区，其急救水平是影响急救医疗服务水平的关键[1-2]。社区急救是院前急救的进一步延伸，构建院前急救社区化网络，可以有效缩短急救反应时间，增强救治的时效性，从而提高院前急救成功率，对建立从急性发病到收治入院的完整“生存链”具有重要的现实意义[3-4]。

1 构建院前急救社区化体系的必要性

随着社会保障和经济实力的不断提升，我国很多大中城市基本形成较为完整的院前急救服务体系，院前急救水平显著提高，但与不断增长的急救医疗服务需求相比，仍存在诸多不足之处，如：呼叫反应时间偏长；急救患者的病情不熟悉；非急危重呼叫者占用大量院前急救资源；伤病者的准确定位存在困难等[1，4]。如果将社区卫生服务便捷、可及性等优势与院前急救相结合，可以使院前急救服务进一步向前延伸，进而弥补院前急救体系中的不足。然而现有的院前急救网络和社区卫生机构之间缺乏沟通，造成院前急救人员常需独自应对现场各种复杂状况，一定程度上造成社区医疗资源的闲置浪费[5-6]。

据文献报道：如果能在发病的数分钟“黄金时间”内，在院前急救人员未到达之前，急危重症患者得到社区卫生服务机构的及时现场救治，可以有效提高抢救的成功率[7-8]。并且急救呼叫者中非急危重患者所占的比例高达80%以上，而真正需要紧急救治的危重患者可能由于大量的院前急救资源被占用而延长呼救反应时间，从卫生经济学方面来说，无疑也是一种巨大的医疗资源浪费[9]。因此，将有条件的社区医疗机构充实到急救服务网络中，也符合卫生经济学的客观要求。构建急救社区化体系是对院前急救工作的进一步延续和补充，符合民众与日俱增的医疗服务需求，更符合习总书记提出的“健康中国”的总体目标[10]。

2 国内外院前急救社区化建设的现状

2.1英国在英国的急救医疗服务体系中，急救服务第一线的家庭医师和全科医师发挥着重要作用[11]。社区急救服务的重点人群是老年人，特别是随着老龄化的加重，老年人的急救服务需求剧增，因此提高老年人群服务可及性的有效途径就是发展院前急救和医院急诊医疗之间的中间服务[12]。Mason等[13]发现：在呼叫急救服务的老年人中，大部分是需要简单处理的常见病，如果将这类患者直接通过救护车送往医院急诊科并非最佳的解决途径。因而，采用中间服务模式，即在非紧急的情况下派出就近的社区医务人员到患者家中进行处置，需要去医院紧急处置的患者由救护车直接送往医院急诊科。研究结果提示，社区中间服务组和直接入院组在病死率方面无显著性差异，但社区中间服务减少患者的再次入院率，有效地节约医疗资源[14]。

2.2美国有着较为统一的急救系统，社区医院与城市医院及急救中心已形成较完善的急救网络。

20世纪50年代，已有急救专业人员进行科学规范的现场救治并施行手术。1973年国会成立《急救医疗服务体系EMSS方案》，1976年完成立法程序。急救中心与消防部门兼管，并与警察部门之间有密切的联系。拨打电话911以后，急救、消防、警力都会到位，且分工明确。社区医院与城市医院及急救中心已形成较完善的急救体系。急救中心以城市为中心，划片分区，城乡兼顾，地面与空中救护并举，服务全地区，若发生突发事件，急救人员均可在10分钟内到达现场[15]。美国的公众急救意识极强，基本急救技术普及率达89.95%，院前急救设备如AED在公共场合已配备，而家庭便携式AED几乎每家必备，小型急救箱普及率达99.25%，除专门培训心肺复苏的机构外，各大中小学校、各社区服务机构均有专业教授给予院前急救培训，在救护人员到达现场之前，第一目击者早期心肺复苏早已展开。加之高效率的急救网络，给后续治疗赢得宝贵的时间，亦大幅度提高抢救成功率[16-17]。

2.3澳大利亚澳大利亚昆士兰急救服务是公认的、世界级水准，具有连贯、无缝、高效率、完整的急救服务链。昆士兰急救医疗服务的一个突出亮点就是既包括一般的救护车服务，也包括社区事务服务[18]。其中社区事务服务包括社区急救培训和伤害预防、院前急救服务等方面。昆士兰急救服务体系把社区事务服务纳入急救服务的范畴之内，实现急救医疗同社区服务的有益结合[19-20]。

2.4德国在德国，以社区为单位形成以急救中心、消防队、急救医院和医院急诊科为主体的急救医疗服务网络。其中社区卫生服务机构是这一网络的重要组成部分。在专业的急救队伍到来之前，由社区医师对突发急症患者实施现场急救。据统计，在1 150例突发事件中，有97%的事件是第一目击者或社区医务人员先于专业急救队到达现场，但其急救水平仍有待进一步培训和提高[21]，并且出院后患者的后期功能康复也主要由社区卫生服务机构所承担[22]。

2.5中国据文献报道我国院前急救疾病谱的前5位依次为外伤、神经系统急症、中毒、妇产科急症和消化系统急症[23]。陈志等[24]对1988—2001年北京市城区322 413例院外急救病例进行回顾性分析：从1988—2001年社区为发病现场者占急救总呼叫者的比例均在60%以上，至2001年社区发病比例高达87.39%。因此急救服务的重点在社区，社区急救的顺利开展是急救医疗服务成功的重要保证[25]。北京市朝阳区院前急救体系建设初具成效，通过急救模式转型期、试点复制期和模式固化期三期建设，初步形成院前急救网络的社区化模式，但仍处于起步和探索阶段[26-27]。

3 院前急救社区化的优势

如果将社区卫生服务便捷、可及性等优势与院前急救相结合，能够将院前急救医疗服务向前延伸，使急救医疗服务深入到社区居民家中，有效增强院前急救体系的运行效率[28]。

3.1有效缩短急救呼叫反应时间社区卫生服务机构的特出特点就是便捷、可及，如果将社区卫生服务机构纳入到院前急救网络之内，在接到急救呼叫后，急救调度人员首先通知距离最近的社区医务人员赶往现场，可在院前急救人员到达之前给予有效的现场急救，对挽救患者生命、降低死亡率和致残率起到积极作用。同时，社区医务人员对本社区地形、人员比较熟悉，可以帮助院前急救人员准确到达事发地点，协助进行有效的现场救治[29]。

3.2提供可靠的既往病史资料有助于病情评估和判断社区卫生服务机构储存着社区居民的健康档案，社区医师对社区高危人群的既往疾病、治疗情况相对比较了解，可为院前急救人员和医院急诊科提供可靠的详实病历，有助于患者的病情评估和判断。

3.3提高院前急救人员的救治效率急救调度人员在对呼叫者的病情做出初步评估后，指挥就近的社区医务人员赶赴现场进行处置，其中绝大多数非危重症患者可以由社区医师进行妥善处理，从而节约有限的院前急救资源。在社区医疗服务中，如遇到处理有难度或病情有变化需入院救治时，及时做好与院前急救机构和医院急诊科之间的衔接工作，把患者及时、准确地转送到有救治能力的就近医院，以免延误病情。

3.4明确社区急救高危人群提高社区居民的自救互救能力社区医务人员对社区内高危人群的病史、治疗情况及家庭住所等均有较全面的了解，有利于明确社区急救的重点监测人群，提出相应的预案，同时对患者及其家属进行有针对性的急救知识教育[30]。并定期在社区居民中，开展院前急救知识及技能的普及，提高社区居民的院前急救意识和自救互救能力。

3.5做社区突发公共事件转运后送的前哨所社区医务人员作为社区特发事件的第一道防线，在突发公共事件时，能够准确地向救治人员介绍情况、协助开展现场调查、指导群众疏散、快速开展现场急救，为接下来的医疗后送工作提供前哨支撑。

4 加强院前急救社区化体系建设的建议

社区卫生服务机构是城市卫生保障的第一道屏障，且社区是院前急救的最常见场所，因此构建院前急救社区化体系是一项利国利民的民生工程。针对我国城市院前急救体系尚未成熟的现状，汲取国内外院前急救体系的运行经验，立足于我国现有的医疗资源，构建一个由政府、120急救中心、医院、社区卫生服务机构、社区居民共同参与的城市院前急救社区化网络。

4.1完善体系明确职责分工政府部门负责宏观协调院前急救工作，在政策上明确社区医务人员在院前急救中的职责划分和相应的管理规范，同时给予社区卫生机构相应的政策、资金支持；明确将社区卫生服务体系纳入到院前急救体系中，有效缩短急救反应时间，提高院前抢救生存率。使得伤病员在突然发生危重急症甚至危及生命的情况下，院前急救医务人员尚未到达现场，在社区最大限度地获得及时有效的初步紧急医疗救助。

4.2信息共享加强救治合作120急救中心进一步完善院前急救信息平台建设，与医院急诊科、社区医疗机构的信息平台相对接，更加高效地提高院前急救的效率；医院急诊科做好与院前急救人员和社区医务人员之间的衔接工作，应对即将转送的急救患者。通过对急救社区化体系的建设，在开展院前现场紧急救治和危重患者的转送过程中，做好与院前急救机构和综合医院急诊科之间的衔接关系，建立通畅的绿色通道，使伤病员得到及时、正确、有效的救治；在重大灾害事故发生时，作为临时紧急医疗救治场所或转运站，为下一步的转运后送提供前哨支撑；建立居民基本信息库，高危因素居民档案管理，成为社区居民疾病的报警器和后续治疗的跟踪器。

4.3增强意识普及急救知识提高院前急救质量，普及民众的急救知识是至关重要的一环。当地急救中心、红十字会等社会组织充分发挥自身作用，通过广播、电视、微信公众号等媒介对民众尤其是警察、消防、保安、教师等公共从业人员，大力宣传急救知识、定期组织急救知识培训、向社会投放更多的除颤抢救设备，不断提高第一目击者的自救和互救能力，为患者赢得宝贵的抢救时间，提高抢救成功率，最终形成全民参与的急救生存链。