田 剑,王 刃,陆 进,郗超航,庞微微,谢向辉,倪 鑫*

(1.首都医科大学附属北京儿童医院,北京 100045;2.保定市儿童医院,保定 071051)

2016年12月，北京市已有50多家医院与天津、河北的150余家医院开展各种形式的合作。合作的形式包括技术合作、对口支援、委托管理等。其中委托管理这种方式由于能够使大型公立医院优质的医疗资源向基层合理流动，快速提升中小型医院的技术水平[1]而备受关注。首都医科大学附属北京儿童医院(以下简称北京儿童医院)于2015年5月15日正式托管保定市儿童医院。经过2年的运营，该项目取得初步的成果，已经成为京津冀协同发展的样板项目，得到社会各界的普遍认可。

1 背 景

北京儿童医院是集医疗、科研、教学、保健于一体的三级甲等综合性儿科医院。医院设备先进、设施完善、技术力量雄厚，科室齐全，设有44个临床和医技科室，拥有5个国家临床重点专科建设项目；5个北京市重点实验室；16个市级医疗中心。2017年，国家卫生计生委批准北京儿童医院成为国家儿童医学中心(北京)。保定市儿童医院始建于1958年，是河北省一所市级儿童专科医院，按照二级医院管理，技术力量较为薄弱。两家医院在十余年前就有技术合作，但单纯的技术合作并没有使保定市儿童医院发展起来 。在京津冀协同发展战略的指引下，北京儿童医院与保定市卫计委经友好协商，就北京儿童医院托管保定市儿童医院达成一致。

2 托管方案

托管后，保定市儿童医院增挂“北京儿童医院保定医院”标牌，引入北京儿童医院先进的医疗技术和管理理念，充分利用北京儿童医院人才、技术和品牌优势，在医疗、教学、科研、医院管理等方面进行深度合作。在双方签订的托管协议中，明确委托管理期间坚持“六不变”: 医院的国有公办性质保持不变；资产归属不变；独立法人不变；医院功能不变；财政拨款渠道和标准不变；职工身份不变。托管以后，医院即成立理事会，理事会由来自北京市医管局、北京儿童医院、保定市财政局、保定市卫计委、保定市儿童医院的7位理事组成。理事会每半年召开一次，对医院重大事项做出决策。医院实行理事会领导下的院长负责制。北京儿童医院保定医院院长由理事会提名，保定市卫计委批准后产生。

3 托管实践

3.1引入北京儿童医院管理理念及体系在管理上精准对接

托管以后,首先把北京儿童医院的管理理念引入到保定市儿童医院。医院质量安全被提到前所未有的高度，医院将各医疗、护理单元、行政职能科室及后勤保障部门全部纳入医院质量管理的范畴。按照《三级儿童医院评审标准》(2011年版)的要求，成立医院质量与安全管理委员会，对医院14个专业委员会进行调整。将医院质控网络划分为决策层、管理层和执行层。每层各负其责，由质量控制办公室统一协调、督导质量管理。

参照北京儿童医院规章、制度，结合医院质量管理的要求，对保定市儿童医院的所有规章制度进行重新修订。根据北京儿童医院的组织结构，对保定市儿童医院的职能部门进行调整，明确各部门的职能，所有职能部门的中层干部都到北京儿童医院进行1～2周的学习。

在临床科室设立住院总、科秘，实行每月科主任例会制度。调整临床合理用药检查小组人员组成及工作方式。开展门诊“一卡通”、门诊连班工作制、延长开诊时间、开设夜间门诊等多种便民举措。

参照北京儿童医院的成功经验，实行护理垂直管理，护理部具备独立的津贴分配权和独立的人事管理权，按工作绩效、岗位风险、岗位职责对护士和护士长进行考核并垂直分配其绩效津贴，大幅度提高护士的工作积极性，促进护理人员归口管理。

加强检验科管理，正式启动ISO 15189认可工作。成为保定地区首家启动此项工作的医疗单位。

3.2强化专业发展、大力开展新技术新项目托管前，保定市儿童医院虽然有300张病床，内科开设9个病区，但是除了新生儿科及重症医学科外，其余各病房没有划分专业。托管以后，医院坚持走专业发展的道路，将未划分专业的内科病房划分为7个专业科室，同时将外科分出7个专业组。门诊新增特色专业门诊15个。在专业明确的情况下，医院实行“双主任”制：北京儿童医院专家与当地专家在相关科室共同担任科主任，主要负责科室新技术开展、诊疗规范制定等，变“输血”功能为“造血”功能。

根据河北省、保定市的重点学科评审标准，在院内确定了6个重点学科、4个重点发展学科。医院在团队组建、人才培养、仪器设备、市场宣传、对外合作等方面给予支持，争取通过3～5年的发展，将部分学科建设成为河北省的重点学科。

3.3建立顺畅的双向转诊机制保定市儿童医院作为一个市级儿童专科医院，一方面与北京儿童医院有密切的双向转诊的需求，另外一方面与基层医疗机构的儿科也有转诊工作。为此医院制定详细的转诊制度、工作流程及登记表格。托管以来，与北京儿童医院实现双向转诊323人次，其中上转至北京儿童医院患者226例，下转至保定市儿童医院患者138例。

3.4多种方式培养人才邀请国家卫计委医院管理研究所专家对全院职工进行医院质量管理系列培训。 邀请台湾专家，对医院相关部门及科室进行检验科ISO 15189认可培训。并且由台湾专家对整个认可过程进行辅导。

北京儿童医院专家到保定以后，主要精力放在人才培养上。仅2016年，北京专家就开展院级讲课19次、科级讲课75次，院级疑难病例讨论3次、科级疑难病例讨论95次。

2年期间共选派21名青年优秀医护人员到北京儿童医院进行培训，北京儿童医院指派专门的教师进行带教，确保培训效果；除此之外，医院还外派进修学习人员42名；选派近100名业务骨干参加各种全国性学术活动；组织全院科主任、护士长轮流到北京儿童医院进修学习60余人次。

3.5加强两个医院间的文化融合医院文化是指医院及医务人员在从事医疗工作和医院经营中，共同拥有的理想信念、价值取向、道德标准及行为规范，是社会和患者对医院服务水平、人员素质、医疗技术、就医环境的综合评价，在医院现代化发展进程中起着至关重要的作用[2]。两个医院之间的托管，其本质是跨文化医院间各种资源的深度整合。

由于北京儿童医院与保定市儿童医院的文化差异较大，因此在处理跨文化问题时，并不是把眼光盯在各种文化的差异和冲突上，而是努力寻求不同文化的共性，强调和突出文化的相同或相似之处[3]。经过深入调研发现，发展是每个医院员工高度认可的理念。为抓住发展这个核心点，提出保定市儿童医院的愿景——“保定地区值得信赖的儿童医院”，同时制定医院的中长期发展目标。这些理念的宣讲，逐步推动两个医院之间文化的融合。

在此基础上，两个医院之间除了管理和技术之外的交流活动，比如共同举办学术讲座、高峰论坛、相互参加文体活动等。通过这些活动，双方的文化逐步融合。

4 托管成效

4.1业务实现快速增长2016年医院门急诊34余万人次，较2015年增长34.89%；住院2万余人次，较2015年增长8.5%；手术例数2 200余人次，较2015年增长20%。

4.2医疗水平大幅提升2016年在北京专家的指导下开展新技术新项目53项；在北京儿童医院专家指导下各专业收治疑难新病种102种；常见病、多发病的诊疗得到规范。

4.3影响力迅速扩大由于医院专业技术的迅速提高及服务质量的不断提升，医院在周边的影响力迅速扩大。目前已经与保定市清苑区妇幼保健院、定州市人民医院、易县妇幼保健院、易县三院和顺平兴和医院签订合作协议。与保定市25家医院一起成立保定市儿科联盟，保定市儿童医院为牵头单位。

4.4管理逐步规范托管后，医院行政管理方面逐步规范，利用启用办公自动化系统的机会，把工作流程进行重新梳理并固定。同时，充分利用各种专业委员会，发挥临床专家的作用，对临床诊疗工作进行规范。与2015年相比，2016年在门诊量增加将近35%的情况下，门诊静点量却下降0.93%；同时门诊次均费用下降35%；药占比从42%下降到38%。

4.5实现多方满意借助北京儿童医院的平台，首都优质资源的输入与共享，提升医院的整体实力和社会认可度。职工感到不论从管理还是技术上，医院整体上升至一个前所未有的高度，使员工的荣誉感大幅提升。

由于北京儿童医院专家资源的下沉，民众可以在家门口享受到北京专家的服务。因此，当地民众的满意度大幅上升，留在当地看病的患儿明显增加，甚至有到北京看不上病的患儿返回保定就诊的情况。

保定市市委、市政府及保定市卫计委都对两家医院的托管工作给予大力的支持与帮助，对医院发展中遇到的各种问题给予及时的解决与推动。由于当地民众对医院的认可以及保定市儿童医院职工的高满意度，政府也对托管工作给予充分的肯定，本项目被树立为京津冀协同发展的样板项目。

5 思 考

5.1合作方式的选择自从中央提出京津冀协同发展以来，京津冀三地的医疗机构在分级诊疗的框架下，开展多种多样的合作项目，如技术合作、科室托管、医联体等，甚至有些医院还挂北京市大型医院分院的牌子。但是经过两年多的发展，北京儿童医院托管保定市儿童医院这个模式，无论在民众满意度、医务人员满意度还是当地诊疗水平的提升方面，都明显领先于其他项目，成为京津冀协同发展的样板项目。国内的学者也对医联体的形式进行深入的研究，认为医联体只有紧密型发展，才能保持其长期有效[4-5]。因此说，托管方式可以成为京津冀协同发展中，北京医疗资源疏解的首选方式。

5.2跨省托管的特点及对策医院之间的托管已经不是一个新的模式，国内也有一定数量的具体实践。但是在原来的托管模式中，大部分是在一个城市内的托管，因此在资源的调配上相对容易。而不同城市的医疗机构之间托管，尤其是跨省的医疗机构之间托管，可以借鉴的案例较少。

跨省的医院托管有以下几个特点：①距离较远。比如北京到保定大约150千米。②城市发展水平差距较大。③两个医院之间的发展水平差距较大。以上几个特点导致：①托管医院不可能每天派出大量的管理及技术人员到被托管医院。②水平特别高的专家到被托管医院无法发挥其特长。③观念及理念差距较大，被托管医院员工接受起来需要的时间较长。④由于是跨省托管，有一些行政上的障碍，比如托管医院人员到被托管医院工作，不算晋升职称前的下乡工作时间；院内制剂很难跨省使用；被托管医院医师到托管医院规培，不能被认可等。

基于以上情况，对于跨省的托管模式，托管方应注意以下几个问题：①托管时间不宜太短。由于两家医疗机构的差距较大，要想被托管医院能取得巩固的提升，一定要有一个较长的托管时间。某些项目只托管3～5年，很难对被托管医院产生根本的提升。②对于跨省的托管，并不是派出的专家及管理人员越多越好。派出的人员过多，一方面会增加被托管医院的负担，容易形成抵触情绪；另外一方面由于取得效果需要一定的时间，派出人员在一定时期内看不到明显的成效，容易产生失败感，不利于长期的托管工作。③开始派出的管理人员及专业技术人员应拥有丰富的经验，才能尽快融入到被托管医院，尽早开展相应的工作。④托管工作要有长期计划，不能凭一时的热情。由于托管的时间较长，托管医院要有自己的托管计划，保证托管过程平稳，防止出现由于派出人员水平的差异，造成政策的巨大波动。

5.3今后工作的方向不同医院的组织文化不尽相同，难以在短时间内统一[6]。托管后，管理团队应尽量弱化两家医院文化方面的差异，以托管医院的文化精髓为核心，以被托管医院的可持续发展为基础，以制度建设和团队建设为主题，打造出被托管医院全体员工能够认同的核心价值观和使命感，促进被托管医院文化内涵的提升，逐步实现两个医院文化的融合。