宋仁杏 综述 高倩萍 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150001)

1 介绍

心力衰竭是一种全球性的流行病[1],是各种心血管疾病的终末期表现，随着年龄的增加，心力衰竭的发病率逐渐升高[2]，死亡数不断增加。中国成年人心力衰竭患病率为0.9%，心力衰竭患者4年死亡率为50%，比大多数肿瘤患者还要高，危害极大，已成为中国严重的公共卫生问题。血浆前白蛋白(pre-albumin，PA)水平与心力衰竭患者病情的严重程度及预后有很好的相关性。因此临床上可通过对血浆PA水平的监测评估心力衰竭患者病情和指导治疗，及时进行营养干预，从而改善患者预后，降低心力衰竭患者再住院率及死亡率。

2 PA结构及功能

PA是肝脏合成的分子量低、半衰期短的负急性时相反应蛋白，主要由4个相同的亚单位组成，作为一种血浆蛋白其在正常人的血清中含量极微。PA通过与视黄醇结合蛋白形成复合物从而参与维生素A的运输；PA作为一种载体蛋白与甲状腺素的转运调节有关；PA能及时反映机体营养状况及相关疾病的严重程度。PA通过促淋巴细胞成熟来发挥抗肿瘤作用。

3 PA的影响因素

PA是营养不良的早期检测指标，受肝功能、炎症等因素影响[3]，且在一定程度上与组织损伤的性质和范围有关[4]。测定PA的血浆中浓度对于了解营养不良、肝功能不全及疾病的严重程度，比白蛋白具有更高的敏感性。PA水平降低常见于营养不良、感染、组织损伤、心脑血管疾病、恶性肿瘤、肾功能不全、肝功能不全、应激等。PA水平增高见于Hodgkin病、血液浓缩等[5]，外源性糖皮质激素、促蛋白合成的类固醇、非甾体类抗炎药、输血浆等均可干扰PA水平，使PA增高。

4 PA的临床意义

血浆PA水平与基础疾病的严重程度有关，对早期肝炎、急性重症肝炎、肝功能不全等有特殊诊断价值；Dalrymple等对肾功能衰竭患者的血清PA检测，结果表明血清PA水平可作为肾功能衰竭患者反映营养状态和生存率的高敏指标之一；在急性心肌梗死患者中，血浆PA水平降低，可用于判断急性心肌梗死患者病情及其预后[6]；国内相关研究证实血浆PA水平可以预测慢性心力衰竭患者的再住院率及心脏性猝死；血浆PA水平与脑梗死患者短期预后有关[7]；PA具有鉴别诊断良恶性肿瘤的价值[8]；营养不良是癌症患者的常见并发症,与不良预后有关[9]，可导致癌症患者存活率降低[10]，通过血浆PA水平反映机体的营养状态及评估预后。

5 心力衰竭患者中 PA降低的机制

(1)左心衰竭患者肺脏淤血，氧合功能差，毛细血管缺氧使其通透性增加致白蛋白外漏增多；(2)右心衰竭患者体循环淤血水肿，补液过多，利尿剂抵抗等均可导致稀释性低白蛋白血症；(3)慢性心力衰竭患者常合并胃肠道淤血水肿，长期卧床胃肠蠕动减慢，患者缺乏食欲导致营养物质摄入不足，菌群失调消化吸收不良；(4)慢性肝淤血肝功能不全，PA合成减少；(5)合并肾功能不全，尿蛋白增多；(6)合并感染时，机体在清除循环中产生的有毒代谢物质过程中PA被逐渐消耗[11]；(7)心力衰竭本身是一种慢性炎症过程，病情加重时炎症因子分泌增多，使PA合成减少消耗增多[12]；(8)心力衰竭是一种慢性消耗性疾病，长期进展可导致营养不良、恶病质等，使血浆PA水平降低；(9)慢性心力衰竭患者存在广泛的循环淤血，容易并发脑血栓形成、心肌梗死等，导致组织损伤，血浆PA水平降低；(10)心力衰竭发作时，机体处于严重的应激状态，蛋白质分解代谢增强。

6 PA水平对心力衰竭严重程度及预后的影响

慢性心力衰竭患者存在不同程度的营养不良，导致免疫力低下，诱发和加重感染，增加并发症，使心功能恶化，由此可见[13]，营养不良与慢性心力衰竭两者相互促进，从而增加心力衰竭患者病死率。PA的血清浓度能及时反映诊断机体的营养状况，并随心功能恶化呈下降趋势[14]，住院心力衰竭患者PA<150 mg/L，6个月病死率明显升高。PA水平越低，营养状况越差，对治疗的反应性越差，生存期越短。当营养状况得到改善时，PA水平能迅速升高，因此血清PA可用于反映心力衰竭的严重程度及预后。

7 营养干预治疗

早期的营养干预可以有效预防心力衰竭患者营养不良的发生，延缓营养不良的发展，提高患者血清PA水平及营养状况，增强机体免疫力，降低肺部感染发生率，减少并发症的发生，改善预后。心力衰竭患者，入院应常规询问饮食情况，测量上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度，进行实验室检查等进行营养状况评定，对于营养状况不佳的心力衰竭患者，需要早期进行营养干预，可以经口进食患者，可以根据病情补充营养素；对于不能正常经口进食，但能耐受肠内营养的患者，使用全营养型肠内营养制剂；不能耐受肠内营养的患者可采用肠外营养。在营养干预后重新评估患者病情、营养状态、PA水平、有无并发症等，及时调整营养干预措施。

8 展望

衰竭患者易合并营养不良及低蛋白血症，血浆白蛋白水平及PA水平都是反映营养情况的评价指标[15]。对于常规纠正心力衰竭效果欠佳，存在低蛋白血症的心力衰竭患者，静脉加用白蛋白滴注，可获得良好的疗效。国内很多研究证实白蛋白辅助心力衰竭治疗不仅可以改善预后，还能降低再住院率及死亡率。

由于PA半衰期较白蛋白短，因此在营养不良、感染、组织损伤、肝肾功能不全时，PA水平下降要比白蛋白更为敏感。临床可以通过对患者血浆PA水平的检测，来评估慢性心力衰竭病情的严重程度及预后，以提高治疗效果。在白蛋白水平正常、PA降低的心力衰竭患者中，静脉输注白蛋白是否有助于纠正营养不良、改善心力衰竭患者预后还需进一步临床观察证实。

[ 参 考 文 献 ]

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