匡雪 胡文 综述 刘增长 审校

(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆 400010)

室性期前收缩(premature ventricular contractions，PVCs)，过去常常把它看作一种良性心律失常。然而近年来大量研究发现长期频发PVCs可能引起心脏结构和功能改变，并导致心功能不全，即室性期前收缩性心肌病(premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-ICM)。此外，大量研究证实使用抗心律失常药物或射频导管消融治疗抑制或消除PVCs后，患者的心功能会有显著改善。现就频发PVCs的流行病学及诱发心肌病的发病机制、影响因素和治疗方面的研究进展等做一综述。

1 PVCs的流行病学

PVCs不仅常见于合并冠心病、心脏瓣膜病等器质性心脏病患者人群中，还见于非器质性心脏病人群中，即特发性PVCs。通过普通心电图筛查，PVCs在一般人群中检出率为1%，24小时动态心电图检出率为40%～75%[1]，在年龄45～65岁人群中检出率为6%[2]，且检出率随着年龄的增长而增加。Kennedy等[3]对有特发性PVCs(>10 000次/24 h)的患者随访10年以上，发现其新发心血管事件、预后及死亡的风险与一般人群无显著差异，为“良性”PVCs的观点提供了有力支持。然而新近研究表明，即使是特发性PVCs，仍然与心血管事件具有相关性，对心功能有潜在影响。ARIC研究[4]通过对15 070例无器质性心脏病人群随访10年发现有PVCs组患者的死亡率较无PVCs组高出3倍。Niwano等[5]通过对频发PVCs患者超过为期4年的纵向观察，发现其存在左心室功能进行性受损表现，且与PVCs频发次数显著相关。另外，Chugh等[6]率先证实射频导管消融消除PVCs可有效逆传PVC-ICM，即抑制或消除PVCs后可明显改善心功能，并逆转心室重构。而Akkaya等[7]进一步发现了射频导管消融术不仅可以改善左室舒张功能，还能在一定程度上有效逆转左房重构。以上研究与观察为PVCs引起的心肌病以及射频导管消融术对PVC-ICM的获益给予了有力依据。

2 PVC-ICM的发病机制

PVC-ICM的发生机制是当前的研究焦点，但其具体机制现仍不明确，可能的机制如下。

2.1 无效收缩

过去曾将PVCs诱发的心肌病看作心动过速性心肌病，类似于其他快速性心律失常诱发的心肌病，如心房颤动等；但随后更多的研究显示PVCs患者的平均心率并未明显增快，甚至相对更低[8]，于是Niwano等[5]提出了类似于严重心动过缓致心肌病的机制，当心室异位起源激动时，心房随之收缩，而房室瓣仍处于关闭状态，导致心房产生无效收缩，使心房腔压力增大，而心房是低压腔，容易受到压力容积影响，进而引起心房重构[9]。除无效收缩外，PVCs时心室收缩与舒张时间亦改变，使心排血量减少，改变心脏的正常血流动力学，心脏有效泵血量减少，使心肌处在缺血缺氧状态，进而引起心功能不全。Satish等[10]在PVCs二联律时于主动脉内未检测到压力，也支持了这个假设。

2.2 心室收缩不同步

正常窦房结冲动是从室间隔向下传至左右心室，使其能同步收缩。而PVCs的激动是从先激动起源部所在心室再逆传至另外心室，从而引起左右心室收缩不同步，类似于左束支阻滞或心室起搏模式，使心室整体电机械效率受损，进一步使舒张末期容量负荷增加、压力增大，导致心室病理性重构，引起舒张功能异常、射血分数下降[11]。因此，可以推测，PVCs异位起源越接近希-浦系统者，越接近心脏正常电生理传导，引起心功能不全可能性越小，相反，起源于心外膜的PVCs患者，诱发心肌病的概率更大。

2.3 细胞内钙负荷增加

PVCs中因与其前正常窦性节律间偶联间期缩短，破坏了钙离子稳态。长期频发PVCs，使心肌持续处于缺血缺氧状态，产生高耗氧耗能，导致了高能磷酸键耗竭，钙泵活性减退，胞内钙离子大量蓄积，影响心肌细胞兴奋收缩偶联[12]，使心肌舒张受损。Wang等[13]通过对犬模型的研究也证实了PVCs时钙通道的异常分布及钙泵的活性下调。

2.4 交感神经兴奋

近年来有研究发现，交感神经兴奋也与PVCs诱发心肌病的机制相关。PVCs的发生同时也可能引起交感神经活性增强，增加了心肌的耗氧量，使心肌细胞能量的供应相对不足，局部心肌细胞凋亡、坏死。此外，PVCs患者的儿茶酚胺分泌增多，而有研究称嗜铬细胞瘤患者中长期的高儿茶酚胺与心功能不全密切相关。

2.5 细胞机制改变

在发展为PVC-ICM的过程中，细胞机制的改变主要包括：心室肌细胞非对称性肥大、心肌细胞耗氧量改变、心肌血供改变及肌动蛋白表达改变等[14]。此外，Birner等[15-16]均证实了PVCs时心肌细胞钾离子通道蛋白及其编码基因下调。

3 PVC-ICM影响因素

并不是所有的PVCs患者都会发展成心肌病，所以近年来越来越多的研究开始寻找PVC-ICM的预测因子及危险因素。

3.1 PVCs负荷

近年来诸多研究显示PVCs负荷与心功能不全密切相关[17-18]，并且随着PVCs负荷的增加，其诱发心肌病的可能性越大。Niwano等[5]通过对频发PVCs(>1 000次/24 h)患者进行前瞻性研究，发现PVCs次数>20 000次/24 h者更容易发生左室扩大及左室收缩功能受损。此外，Huizar等[11]通过建立犬模型发现PVCs负荷较高的一组左室收缩功能显著低于PVCs负荷较低一组。目前PVCs诱发PVC-ICM的明确界值仍未明确。Baman等[17]发现PVCs负荷>24%即可诱发心肌病(敏感性79%，特异性78%)，<10%时诱发心肌病的风险性较小。而Hasdemir等[19]则发现PVCs负荷超过16%是导致PVC-ICM的独立影响因素。根据现有的临床资料，可初步推测PVCs负荷>20%时即可能与心功能不全密切相关。尽管如此，关于PVCs诱发PVC-ICM的具体阈值，仍需做进一步研究来确定。

3.2 PVCs的起源部位

PVCs的异位冲动可以来源于心室肌的任何位置，最常见的位置为左室流出道和右室流出道，其他位置还包括肺动脉瓣、冠状窦、希氏束区域及心外膜等。正常窦性激动下，左心室随着心室挤压射血而产生收缩运动，当PVCs的异位冲动起源于右心室时，心室收缩方向与正常相反，导致左心室室壁运动不协调，更易增加心室负荷，造成明显的血流动力学异常，对左心室射血分数影响更明显，故认为源自右心室的PVCs诱发心肌病可能性大[20]。此外，有研究认为起源于心外膜的PVCs亦容易引起心脏的非同步收缩[11,20]，从而导致心肌病。目前对于PVCs的起源是否与诱发心肌病独立相关仍有争议，还有待继续研究。

3.3 PVCs的特点

近年来，大量研究发现PVCs的特点包括多形性PVCs、QRS波宽度、联律间期、非持续性室性心动过速、插入性PVCs及逆传P波等均被认为是诱发PVC-ICM的独立预测因素。Olgun等[21]发现插入性PVCs的数量是PVC-ICM的独立预测因素，且有插入性PVCs患者的PVCs负荷显著高于无插入性PVCs者。PVCs可分为单形性和多形性，其中以单形性占绝大多数。Ephrem等[22]通过对224例PVCs患者进行3年的随访，发现多形性PVCs出现新发心血管事件的概率是单形性的4倍，是诱发PVC-ICM的独立预测因素。

Yokokawa等[23]发现QRS时限≥150 ms也是PVC-ICM的独立预测指标(敏感度为80%，特异度为52%)，同时可通过射频导管消融术逆转心室重构，可能与QRS波越宽越易导致心室不同步、引起心室重构有关[24]，进而引起心肌受损。这一观点也得到Carballeira等[24]的进一步证实，其发现QRS波时限>153 ms更能有效预测PVC-ICM。此外，Deyell等[25]通过对114例行射频导管消融术的频发PVCs患者回顾性研究，发现QRS波时限>173 ms者可能存在广泛的心肌受损，此类患者即使成功行射频导管消融术，术后心功能仍无法得到显著改善。其指出QRS波时限可以作为射频导管消融术后心功能预后情况的独立预测因素。

逆传的P波是房室传导不协调的征象，亦与射血分数降低有关[2]。PVCs联律间期是指异位搏动的QRS波起点与其前窦性QRS波起点间的时间间距。Potfay等[26]通过犬模型证明了越长的联律间期可能会导致越低的射血分数，可能与联律间期及随后的长间歇引起的心室不同步有关；但这一结果仍具有争议性。Sun等[27]发现在患有频发PVCs的儿童中，联律间期<600 ms与心功能不全更密切相关。由此可以假设越短的联律间期加之越高的PVCs负荷可能会让PVCs产生类似于快速性房性心律失常的病理生理机制。

3.4 病程及症状

有研究表明PVCs的持续时间长短也与诱发心肌病有关。Sarrazin等[28]报道，频发PVCs后4年即可能继发心室功能损害。然而患者对PVCs引起的相关临床症状的耐受力随着病程的延长而增加，即无症状性PVCs者[18]，因其就诊率下降，随之发展为心肌病的风险性可能越高。Yokokawa等[18]在频发PVCs者中发现，诱发PVC-ICM者中无症状者比例显著于有症状者。由此推断，有无症状亦可作为PVC-ICM的独立预测因子。

4 诊断

PVC-ICM为回顾性诊断，其依据为有效控制PVCs后可明显改善射血分数，同时PVCs和心功能不全发生的时间顺序也是诊断的重要依据。对病情的评估主要通过临床病史、体格检查、12导联心电图、24小时动态心电图、心脏彩超以及心脏核磁共振等。同时还需进一步寻找可能的潜在病因，如：代谢性疾病、冠心病、过量烟酒、咖啡等。因此，病史采集尤为重要。此外，家族史对于评估是否合并早期冠状动脉疾病、遗传性心肌病甚至心脏性猝死等具有重要价值。

PVCs常无与之直接相关的症状，患者可感到心悸、胸闷、头昏甚至晕厥，或表现为与心功能不全相关的症状如：运动耐力下降、呼吸困难等，这可能与有效心排血量降低有关。其他不典型症状还包括干咳、吞咽困难、呕吐等。可能与PVCs增加肺血管压力，从而激活迷走神经，引起咳嗽反应有关[2]。此外，发生PVCs时食管与心脏的自主神经间的相互作用也可能会引起消化道症状[2]；但患者是否有临床表现以及症状的程度与PVCs的频数无直接联系。除心脏听诊时可闻及期前收缩外，体格检查结果往往正常，当伴随左心室功能障碍时，可出现心力衰竭相关表现。

5 治疗

对PVCs的治疗旨在抑制或最大程度地消除PVCs，当频发PVCs患者出现难忍的症状或诱发PVC-ICM(心脏结构或功能出现改变)，甚至引起恶性心律失常时，即有治疗指征。而对于有潜在风险发展成为PVC-ICM的无症状患者是否需要进一步治疗还有一定争议。治疗方式可分为抗心律失常药物治疗和射频导管消融术。

5.1 药物治疗

常用的抗心律失常药物包括β受体阻滞剂(Ⅱ类)及索他洛尔、胺碘酮、普罗帕酮(Ⅰ类)等。若PVCs患者合并左室功能障碍时，则只推荐胺碘酮和β受体阻滞剂。胺碘酮能有效抑制PVCs，并提高射血分数，且对合并严重心功能不全者更安全；但因局限于其副作用，往往难以长期使用[12]。药物治疗不能根除PVCs，且需考虑患者的依从性和耐受性。若药物治疗未能有效抑制PVCs或改善心功能，则需推荐射频导管消融治疗。

5.2 非药物治疗

近年来，射频导管消融术已逐渐发展成为一种根除PVCs的相对安全和有效的治疗方法，其成功率为80%～90%，长期随访亦可达80%的成功率[2]，并且大量文献已证明射频导管消融治疗在抑制PVCs的效果上较药物更好[2]。Zhong等[29]通过对510例PVCs患者进行回顾性分析，发现药物治疗可减少PVCs次数8 376次/24 h，而射频导管消融可减少21 799次/24 h，此外，射频导管消融还可显著提高射血分数，仅对于PVCs次数>10 000次/24 h的患者效果更显著，一般认为射频导管消融术后4～12个月射血分数会有改善[12]，而药物治疗对射血分数无明显改善。其中可能的机制包括改善了心室同步性及房室传导功能、更好地控制了心率、降低交感神经兴奋性等[7]。此外，PVCs的复发与心功能不全是同时出现的，这也从侧面证实了射频导管消融的作用[12]。射频导管消融为有创治疗，且有手术并发症的可能，临床中还需通过对PVCs频率、预测的PVCs位置、PVCs形态以及患者的年龄、基础疾病等因素的综合评估，平衡风险获益比。因为射频导管消融并不能使所有PVCs患者获益，故如何寻找能从射频导管消融治疗中获益最大的PVCs患者仍有待研究。

6 结语

近年来随着对PVCs和PVC-ICM研究的深入以及技术的发展，其治疗效果不断提高；但PVC-ICM发病机制仍未明确。此外，对于早期识别PVC-ICM的危险因素，对每个患者个体化治疗，以及尽早干预疾病的发生、发展还需进一步的研究。

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