王君松，丁有泉，傅洁婷

华法林钠是目前广泛应用于心房颤动、肺栓塞、脑梗死、心瓣膜置换术后及深静脉血栓的口服抗凝药。该药带来临床获益的同时，引起的出血也可能以不同寻常的方式出现，如自发性小肠壁内血肿[1-2]。该病多发生于老年患者，由于各种原因干扰了华法林的代谢造成患者凝血功能异常，从而导致自发性小肠壁内血肿，临床上易误诊为外科急腹症引发不必要的手术治疗，故早期准确的诊断具有重要的临床价值。本研究对8例华法林致自发性小肠壁内血肿的64层螺旋CT影像学征象进行回顾性分析，旨在提高对本病的临床诊断能力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月至2017年5月在浙江省温岭市第一人民医院经临床、实验室及影像学检查明确诊断的8例华法林致自发性小肠壁内血肿患者，其中经手术切除部分小肠证实的患者2例。男5例，女3例；年龄58～80岁，中位年龄70.92岁；其中以脐周及下腹痛为主6例，上腹痛为主2例；病程2～5 d；5例伴黑便，3例伴恶心、呕吐。查体：8例均有腹部压痛，伴反跳痛3例。凝血功能检查包括：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。

1.2 方法 8例患者均行全腹CT平扫+增强扫描，并予以1次或多次复查。检查设备为西门子64排螺旋CT，范围自肝顶部至耻骨联合下缘水平。参数：160mAs，120 kV，矩阵 380×380，层厚 5mm，螺距1.00 mm，间隔5 mm。三期动态增强检查采用高压注射器经肘静脉团注入碘海醇，注射流率3 ml/s，剂量1.5 ml/kg。

1.3 观察指标 目前华法林过量引起自发性小肠壁内血肿国际上无统一的诊断标准，主要依靠服药史、临床表现及PT延长等，典型的CT表现或剖腹探查可明确诊断。主要观察：（1）肠壁增厚部位、密度、范围、程度及强化方式，相应受累肠腔狭窄情况；（2）邻近肠腔扩张情况，是否合并肠梗阻；（3）肠周及肠系膜情况，是否合并腹腔积液；（4）复查表现。由两名影像科副主任医师以上职称人员应用双盲法分析患者的CT表现，意见不一致时经全科医师会诊后确定。

2 结果

2.1 凝血功能结果 INR 9.97±3.22，PT（73.47±33.46）s，APTT（113.13±42.86）s。

2.2 CT表现 肠壁环形增厚：8例患者均表现为单发小肠肠壁弥漫性，均匀环形增厚，其中空、回肠受累各4例；厚度1～2cm的6例，厚度＞2 cm的2例。见封三彩图1。8例表现为肠壁密度不同程度增高，CT值37.51～55.93 Hu，其中5例表现为肠壁全层均匀性密度增高，3例表现为黏膜下层较浆膜层密度增高。增强后表现为浆膜层和黏膜层强化，肠壁分层显示清晰，肠管和扫描层面垂直时呈“靶征”。见封三彩图2。8例均存在不同程度的肠腔狭窄，其中6例肠腔明显狭窄。

2.3 肠周及相应肠系膜区征象 8例受累小肠周围及相应肠系膜区脂肪密度明显增高，肠间隙模糊，其中6例肠周及肠系膜区见大量条片状密度增高影。8例患者均可见腹腔积液（封三彩图3），CT值31.41～52.56 Hu；其中5例受累小肠周围及肠系膜区、肝脾周围及盆腔均有积液，2例为受累小肠周围及肠系膜区、盆腔积液，1例仅有盆腔少量积液。

2.4 并发肠梗阻 4例合并肠梗阻，表现为邻近肠管扩张、积气及积液，并可见液平。见封三彩图4。

2.5 CT复查表现 未经积极治疗的3例患者复查表现为受累肠壁内血肿厚度略有增加，肠段长度明显增加，肠周及腹腔积液也明显增多，其中2例症状明显加重并出现肠梗阻，予以急诊手术，术后病理示小肠黏膜下出血（封三彩图5）。5例停用华法林，予维生素K1及新鲜冰冻血浆治疗3～5d后复查，受累小肠长度缩短，壁内血肿及腹腔积血开始吸收，2周后复查小肠壁内血肿及腹腔积血基本吸收。

3 讨论

长期服用华法林需定期复查凝血功能，其主要的不良反应是并发出血，但自发性小肠壁内血肿较为少见，易被误诊为外科急腹症而予剖腹探查，创伤大，且预后差。Bettler等[3]曾报道接受华法林治疗发生出血的概率约0.04%，该病多以腹痛就诊[4]，除凝血功能明显异常及可伴有黑便及贫血外，CT检查有特征性的表现。经内科积极治疗，绝大部分可短时间内肠道血肿消失，肠道功能恢复。本组病例一经诊断，立即停服华法林，并予维生素K1及输新鲜冰冻血浆等对症支持治疗，患者第3天腹痛即有所减轻，一般4～5 d腹痛基本缓解。

3.1 病理生理学改变 华法林所致自发性小肠壁内血肿最常累及空肠，其次是回肠和十二指肠[5]。通常起源于小血管产生的缓慢出血[6-7]，可扩展至肠壁全层，造成肠壁肿胀、炎症及增厚，血液渗漏引起积血[8-9]。

3.2 临床特征及实验室检查 本病多见于中老年，男性多于女性[10]，查体可见腹膜刺激征、肠鸣音改变等体征。实验室指标中多可见白细胞计数升高、贫血及血尿，大便隐血阳性；PT时间明显延长，且INR多＞3[11]。

3.3 CT特征及诊断价值 本病腹部平片可见小肠梗阻征象，超声可发现黏膜下层回声增强，但两者特异性均较差[12]。CT征象包括肠壁均匀环形、弥漫性增厚及肠壁密度增高、肠周及肠系膜区积血、肠腔狭窄、腹腔积血及肠梗阻，与Naime等[13]报道基本一致。笔者认为最具特征性的CT表现是腹腔积血与肠壁高密度的血肿，伴或不伴小肠相应系膜区的积血，CT平扫有助于显示盆腔积血与肠壁高密度血肿，横断面图像上显示肠管环形增厚，黏膜下层较浆膜层密度更高，呈“靶征”；长轴位图像上显示肠壁边缘可呈锯齿状改变，黏膜皱襞粗大，并对称性增厚，相应部位肠腔不同程度狭窄。本研究中4例发生在空肠，4例发生在回肠，无十二指肠受累，与Maher等[2]报道的空肠最常见基本相符合。

此外，血肿可扩展到结肠，但单纯的结肠血肿非常罕见，笔者认为结肠带可能起到保护作用，防止出血或血肿进一步扩大。本病例中也未见小肠壁积气，推测自发性小肠壁内血肿起源于黏膜下层的小血管产生缓慢的出血，黏膜层基本完整，肠腔内气体不容易进入。对于弥漫广泛性小肠壁内血肿且小肠受累达到50%的患者，提示预后差[14]。血肿厚度对预后影响不大，本组1例最厚处血肿达2.5 cm，确诊后经积极对症支持治疗，血肿完全吸收。

3.4 鉴别诊断 主要与以肠壁增厚为基本改变的疾病相鉴别。（1）创伤性肠壁内血肿：CT常表现为肠壁的高密度肿块，血肿较局限，多呈单发弥漫性增厚。（2）其他出血性疾病：如血友病、特发性血小板减少性紫癜等也可出现肠壁内血肿，应逐一相鉴别。（3）克罗恩病：常发生于右半结肠和末段回肠，肠壁增厚伴肠腔狭窄，病变以节段性分布为主，呈“跳跃征”，少数有脓肿或窦道形成。（4）小肠淋巴瘤：CT表现为肠壁的环形广泛浸润增厚、多发溃疡或腔内均质息肉样肿块，增强后呈轻度均匀性强化。

总之，华法林并发小肠出血坏死的发病率不高，但对于长期接受抗凝治疗的患者，临床上如出现恶心呕吐及腹痛等症状，伴有黑便及贫血，且PT延长，则应考虑并发小肠出血的可能，建议及时行腹部CT检查，有助于明确诊断。早期诊断并给予积极的对症支持治疗，绝大部分患者均有很好的预后，一旦出现腹膜炎体征或血液动力学的改变应急诊剖腹探查，行病变小肠切除。

[1] Abdel Samie A,Sun R,Huber A,et al.Spontaneousintramuralsmall-bowelhematoma secondary to anticoagulant therapy：a case se-ries[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2015,108(3)：144-148.

[2]Maher A,Joseph M,Kevin W.SpontaneousIntramuralSmall-BowelHematoma：Imaging Findings and Outcome[J].AJR,2012,179(11)：1389-1394.

[3] Bettler S,Montani S,Bachmann F.Incidence of intramural digestivesystem hematomain anticoagulation：epidemiologic study and clinicalaspects of 59 cases observed in Switzerland[J].Schweiz Med Wochenschr,2016,113(9)：630-636.

[4] SorbelloMP,UtiyamaEM,ParreiraJG,et al.Spontaneous intramuralsmall bowel hematoma induced by anticoagulant therapy：review andcase report[J].Clinics,2016,62(11)：785-790.

[5]Hou SW,Chen CC,Chen KC,et al.Sonographic diagnosis of sponta-neous intramural small bowel hematoma in a case of warfarin over-dose[J].Clin Ultrasound,2014,36(8)：374-376.

[6]Hong SS,KimAY,Byun JH,et al.MDCT of small bowel disease：value of 3D imaging[J].AJ R,2006,187(11)：1212-1221.[7] Birla RP,Mahawar KK,Saw EY,et al.Spontaneous intramural jejunal haematoma：a case report[J].Cases J,2008,1(7)：389-391.

[8] AltikayaN,Parlakgüms A,Demir S,et al.Small bowel obstructioncaused by intramural hematoma sencondry to warfarin therapy：a report of two cases[J].Turk J Gastroenterol,2011,22(13)：199-202.

[9] Levine S,Whelan TJ.Small-bowel infarction due to intramural hema-toma during anticoagulant therapy[J].Arch Surg,2014,95(7)：245-248．

[10]Herbert DC.Anticoagulant therapy and the acute abdomen[J].Br J Surg,2015,55(10)：353-357.

[11]Sears AD,Hawkins J,Kilgore BB,et al.Plain roentgenographic find-ings in drug induced intramural hematoma of the small bowel[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med,1964,91：808-813.

[12]Senturia HR,Susman N,Shyken H.The roentgen appearance of spontaneous intramural hemorrhage of the small intestine associatedwith anticoagulant therapy[J].AJR,2012,86(5)：62-69.

[13]Naime A,Alper P,Senay D,et al.Small bowel obstruction caused by intramural hematoma secondary to warfarin therapy：A report of two cases[J].Turk J Gastroenterol,2016,22(14)：199-202.

[14]Abbas MA,Collins JM,Olden KW,et al.Spontaneous intramuralbowel hematoma：clinical presentation and long germ outcome[J].Archsurg,2013,137(14)：306-310.