李　丹,徐　毅，魏　未

(四川省邛崃市医疗中心医院检验科　611530)

诺卡菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，多引起外源性感染；临床由诺卡菌引起的感染较少见，且临床症状无明显特异性，容易造成误诊、漏诊[1]。现报道由检验科与临床及时而有效的沟通对诊断2例诺卡菌病的重要意义。

1　临床资料

1.1病例1患者1，女，69岁，因咳嗽、咳痰20 d于2017年1月18日入院。多于受凉后起病，咳嗽为阵发性，咳痰呈黄稠或白色泡沫状，晨起明显。活动后心累气紧、腹胀、喘息明显，伴双下肢乏力、头晕，视物旋转、恶心、头颈及腰部疼痛。高血压病史2年，对青霉素过敏。体检：体温(T)38.6 ℃。双肺呼吸音粗，闻及湿鸣音及少许哮鸣音。主治医生根据患者1临床症状开具检查医嘱，包括血常规、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、真菌D-葡聚糖检测、降钙素原、生化、肿瘤标志位、甲状腺功能、传染病标志物、痰液涂片及痰一般细菌培养、肺部CT等检查。实验室检查，血常规：白细胞计数(WBC)16.38×109/L，中性粒细胞百分比(N%)97.9%；生化：钾(K)2.97 mmol/L，钠(Na)134.3 mmol/L，氯(Cl)93 mmol/L，CRP 80 mg/L；肿瘤标志物：糖类抗原19-9(CA19-9)81.98 U/mL；降钙素原(PCT)0.259 ng/mL，真菌D-葡聚糖检测183.5 mmol/L，hs-CRP 118.8 mg/L，抗HIV(-)。痰液涂片：革兰(G)染色：低倍镜(LP)下白细胞>25个/LP,鳞状上皮细胞<10个/LP为合格痰；油镜查见革兰阳性杆菌及真菌孢子，此革兰阳性杆菌呈分支状或串珠状细密排列，但菌丝末端不呈棍棒状膨胀(可与放线菌相鉴别)；改良抗酸染色查见弱抗酸阳性长杆菌，经延长脱色时间后为抗酸阴性(这点可与结核分支杆菌相鉴别)。痰培养温度为37 ℃血平板，培养1 d后血平板见针尖大小不典型菌落，将单个菌落涂片，涂片时若难以将菌落挑起和移动，染色形态同痰直接涂片，则形态学初步鉴定为诺卡菌。结合患者1感染证据，立即与其主治医生沟通，得知其入院后由于青霉素过敏则改用盐酸左氧氟沙星抗感染，CT结果显示双肺散在感染灶，右肺上叶后壁已形成空洞，医生诊断为结核病并根据病情指导用药，用药效果不佳。由于本实验室条件有限，遂建议患者将痰送上级医院进一步鉴定培养，并停用抗结核药；同时本实验室继续将该患者血平板孵育7 d，再观察菌落形态。7 d后血平板见干燥、表面褶皱、淡黄色颗粒状典型菌落。

1.2病例2患者2，男，82岁，因喉部疼痛10多天，加重1 d于2017年2月10日入院。入院10多天前患者无明显诱因出现喉部疼痛，呈持续性疼痛，吞咽时加重伴梗阻感，无明显声嘶，无发热、寒战，伴有咳嗽、咳痰。既往高血压病史10年。体检：T 36.9 ℃。颈软，右颌下隆起直至颈部上段，压痛明显，扪及包块，包块边界不清，有波动感；咽部黏膜充血、肿胀，右侧咽部明显有隆起，双侧扁桃体无肿大；喉……