张传东 仇 洪 兰 展 冯 磊 韦继明

神经内镜在神经外科最早应用于脑积水的治疗，之后随着内镜设备和技术的不断发展和改进、神经内镜颅内解剖研究的不断深入、临床医生手术经验的不断积累，其在神经外科的应用越来越广泛。颅内肿瘤是神经外科比较常见的疾病，由于肿瘤本身的占位效应及脑水肿时颅内容物的体积超出了生理调节限度，或肿瘤靠近脑脊液循环造成梗阻性脑积水，或压迫静脉窦致静脉回流受阻等可危及患者的身体健康和生命安全，及时有效的治疗可以保证患者的生命安全。肿瘤切除是颅内肿瘤主要的治疗方式，但由于颅内肿瘤位置的特殊性，传统的开颅手术存在损伤大、术后并发症多、术后致残率高等缺点。目前，随着医学科学的发展，微创技术逐渐代替传统手术治疗，神经内镜由于具有微创、术后并发症少等优点，其在颅内肿瘤的手术治疗中占着举足轻重的地位。笔者现将神经内镜在颅内肿瘤手术治疗的应用研究综述如下。

1 概述

1.1 神经内镜发展史

神经内镜是一项神经外科新技术，其最大的特点是能通过狭小的通道到达深处的病变组织，且能提供良好的视角和照明[1]。神经内镜始于20世纪初的1910年，美国芝加哥泌尿外科医师Lespinasse[2]采用膀胱镜对脑积水婴儿2例行脉络丛电灼术治疗，其中1例于术中死亡，另1例成功完成手术，术后存活5年。1918年Dandy[3]同样采用膀胱镜观察脑室并尝试在直视下行侧脑室脉络丛切除术，并将内镜命名为“神经内镜”，被后人称为“神经内镜之父”。1923年Mixter[4]第一次采用内窥镜行三脑室造瘘术，但由于原始内窥镜光照度差、直径过大、缺乏灵活性等原因，导致神经内镜未能得到尽快发展。20世纪70年代物理学家Hopkin发明了Hopkin透镜系统，开启了神经内镜软镜的使用，使神经内镜的操作灵活度和成像清晰度得到大幅度提高。伴随着光导纤维、CT及MRI影像学等技术的出现，接下来的几十年，神经内镜进入了一个迅速发展时期，在神经外科的各个领域得到研究应用。1992年Jankowski和Auque[5]联合采用Hopik硬质内镜成功切除垂体腺瘤后，神经内镜在颅内肿瘤的手术日渐受到重视，自此后，经过神经外科医生们的的不断研究和探索，神经内镜已经熟练应用于颅内表皮样囊肿、垂体瘤[6-7]、脊索瘤、颅咽管瘤、动脉瘤夹闭、脑出血[8]等颅内疾病的手术中，并成为当代神经外科微创技术中不可或缺的技术。1994年Fischer等[9]首先使用神经内镜辅助显微外科技术治疗颅内动脉瘤获得满意的效果后，神经内镜在颅内动脉瘤手术技术中得到进一步发展。由于具有对颅内结构破坏性少、手术创伤小、病变全切成功率高、术后并发症少、患者恢复快、显著提升手术效果等[10]优势而被神经外科医生广泛应用颅内肿瘤切除术中。

1.2 神经内镜在颅内肿瘤的手术机理

颅内肿瘤又称脑肿瘤、颅脑肿瘤，是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤，包括起源于神经上皮、外周神经、脑膜和生殖细胞的肿瘤，淋巴和造血组织肿瘤，蝶鞍区的颅咽管瘤与颗粒细胞瘤，以及转移性肿瘤。颅内肿瘤是损及人类神经系统功能的神经外科主要疾病之一，发病率仅次于食管、胃、乳腺、子宫肿瘤的发生率，约占全身肿瘤的2%，平均年发病率为10/10万人次，手术切除是主要的治疗方法[11]。由于颅内包含脑动静脉、脑神经、脑膜、骨等，解剖结构极其复杂，而肿瘤与血管、神经的结构间错综复杂的关系，使肿瘤切除的手术难度和风险极大，既要尽可能地保留功能区的神经功能，又要尽可能地切除肿瘤成为神经外科的一大难题。颅脑特殊的解剖特征，开颅行肿瘤切除术必须切开大片皮质，用力牵拉正常脑组织才能到达肿瘤部位，往往损及皮质功能区、神经和大血管，致治疗效果不理想，术后伤残率高。神经内镜是在CT或MRI定位扫描或三维重建图像下、或B超引导下确定到达肿瘤的钻孔部位，明确病灶内肿瘤、血管和神经的关系，在全身麻醉下，根据肿瘤病灶的大小选择避开重要功能区的最短途径或能直视病变全程的最长路径，置入内镜，术者通过观看电视屏幕进行肿瘤切除操作[12]。

1.3 神经内镜在颅内肿瘤的手术适应症

神经内镜在颅内肿瘤手术治疗中的优势不可忽视，其适应症包括垂体腺瘤、胶质瘤、胆脂瘤、颅咽管瘤、胶样囊肿、小的室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、松果体区生殖细胞瘤，丘脑基底节、脑干等脑深部微小肿瘤等。

2 神经内镜在颅内肿瘤手术中的应用

2.1 单纯神经内镜颅内肿瘤手术

对于颅内肿瘤患者，手术全切是治疗和预防复发的主要手段，临床上常用的手术方式有显微镜下肿瘤切除术和神经内镜下肿瘤切除术。相关资料报道[13-14]，在显微镜下切除颅内肿瘤存在需要较大的皮质切口方能更好地暴露肿瘤，术中对周围脑组织的牵拉严重，位置较深的肿瘤周围显露不足，易损伤血管及影响手术完全切除率，术后常出现顽固性癫痫、视野缺损、脑水肿等并发症。神经内镜是神经外科中主要的微创技术[15]，彭玉平等[16]对8例脑室内肿瘤患者(其中1名为出生2个月的患儿)在全麻下取仰卧位或俯卧位，在头皮做1.5～3.0 cm切口，颅钻开0.8～1.2 cm骨窗，尖刀挑开硬膜后置入神经内镜至病灶部位，抓钳抓住肿瘤后分块从骨窗取出，结果8例脑室内肿瘤均达到完全切除，术后仅1例出现颅内感染，其余无其他并发症，术后随访3个月～3年，影像学检查均未见复发。王红章等[17]报道，由于松果体区肿瘤位置深，即使在幕下小脑入路行显微镜下手术切除术仍存在视角有限、手术距离长、医生易疲劳等缺点，使用0°神经内镜并固定于德国Karl Storz公司的气动臂，沿小脑幕下小脑间隙至肿瘤病灶，分离分块逐步切除直至全切肿瘤，能克服上述缺点，手术安全有效，术后无手术相关并发症，未见肿瘤复发。冯思哲等[18]报道神经内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除鞍区肿瘤，较单纯的显微镜手术治疗创伤更小，肿瘤全切率更高。徐敬轩等[19]报道，56例颅内动脉瘤夹闭术中置入硬质神经内镜(德国诺道夫Rudolf 30°)，通过不同角度充分观察了解动脉瘤颈、穿支动脉及载瘤动脉的局部解剖关系后，选择合适的动脉瘤夹予以夹闭，夹闭后再次置入神经内镜观察，结果一次性完全夹闭39例，神经内镜辅助下调整9例，加用1～2枚动脉瘤夹6例，2例使用神经内镜辅助下取肌肉组织予以包裹加固。唐斌等[20]经验报道，采用内镜经鼻入路切除90例颅咽管瘤患者，肿瘤全切除76例(占84.5%)，次全切除12例(占13.3%)，部分切除2例(占2.2%)，需双鼻道双人配合的扩大入路，内镜下能清晰辨别垂体柄、下丘脑、血管等与肿瘤的关系，而娴熟的内镜操作技术是完成高质量颅咽管瘤切除的重要保证，良好的颅底重建是预防术后脑脊液漏的重要环节。邓舒等[21]报道经神经内镜下第三脑室占位病变切除术，镜下见一大小约1.5 cm×2.0 cm有完整包膜、边界清楚、可轻松活动的肿物，可完整切除，经病理学检查为胶样囊肿，术后随访2年，MRI检测均未见复发，脑积水显著减轻，认为对于产生脑积水的病例，应首选神经内镜手术治疗。

2.2 神经内镜联合手术

随着神经内镜在临床上的发展应用，其存在的弊端亦逐一显现，如对术者的操作熟练度有较高的要求；缺乏立体层次感；视物焦距短，易受骨屑或血染覆盖镜头致视野受影响；需要一定的参照物作为标尺，若是解剖结构不清的病例，容易造成寻找标尺困难者无法继续手术而必须中转开颅手术或放弃手术，因此，根据手术操作者水平、医疗设备、患者病变的特点采用神经内镜联合或辅助其他方式行颅内肿瘤切除术成为神经外科医生的研究课题。石海平等[22]报道，在显微镜直视状态下，吸尽肿瘤囊液后，置入Aesculap Axe1180型神经内镜，探查肿瘤病灶周围及背部毗邻结构，全面了解显微镜术野无法观察到的死角区域，显微镜和神经内镜相互辅助下完成肿瘤切除术，神经内镜能弥补显微镜手术治疗的缺陷，充分发挥神经内镜的优势，较好地集中两者的优点，发挥协同作用，有效切除显微镜死角残余的肿瘤病灶，防止肿瘤复发。叶经纬等[23]报道，术前将制定好的导航计划数据传入Fd1Mexcelim-04手术导航系统按术前计划逐一进行注册标记，与系统建立导航联系，注册完成后用导航探针指向眉弓根、鼻根等体表的标志来验证导航的准确性，神经导航辅助内镜下确定手术切口、入路至病灶，神经内镜显露肿瘤组织后分块或沿假包膜外整块切除，结果22例垂体腺瘤病例均成功完成手术，其中肿瘤全切除19例，次全切除3例，术后出现一次性尿崩症7例，短暂性脑脊液漏2例，无颅内感染和死亡病例，说明神经内镜联合神经导航可最大范围内对颅内肿瘤进行安全切除，明显减少术中创伤和术后并发症。韩鹏等[24]报道采用美敦力公司StealthStation/S7多模态影像导航融合技术联合神经内镜行颅内肿瘤手术，术中导航棒适时导航、定位确定肿瘤边界、两侧，神经内镜照明下根据肿瘤边界切除肿瘤，由于能提供病变及周围组织结构三维图像，提供良好的视野和照明，增加了肿瘤全切率，减少了垂体功能损伤，缩短了手术时间。贾卫华等[25]将80例颅内肿瘤患者按治疗意愿分为观察组与对照组各40例，对照组行立体定向放射治疗，观察组行神经内镜辅助钬激光治疗，即患者全麻后，采用定位系统对肿瘤定位后确定开孔点，将神经内镜经切口置入病灶位置，将设定钛激光功率为12 W，脉冲频率为5～15 Hz的光纤在距离肿瘤3～5 cm处对准肿瘤均匀扫射，确定肿瘤组织汽化后生理盐水冲洗，置引流管引流。结果显示观察组治疗总有效率[92.50%(37/40)]明显高于对照组[72.50%(29/40)]，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率[10.00%(4/40)]明显低于对照组[27.50%(12/40)]，两组相比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组6、12个月生存率[95.00%(38/40)]、[77.50%(31/40)]明显高于对照组[85.00%(34/40)]、[62.50%(25/40)]，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组生活质量显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 总结与展望

随着神经外科微创理念及神经内镜器械发展的进一步深化，神经内镜在颅内肿瘤手术治疗方面由于微侵袭、微创性，对脑组织牵拉小、副损伤小，照明直视性强、手术视角大、视觉效果好等优势越来越显现，但仍存在操作空间狭窄、术野深，移动过程中容易损伤临近的神经血管，对操作者熟练度要求高等局限性[26]。此外，随着科技的进步，神经内镜联合立体定向技术[27]、B超、神经导航等设备和技术的进一步研究和应用，以及3D神经内镜[28]的使用等将使手术更加精确精准，更能减少术后神经功能缺损和并发症的发生，使神经内镜在颅内肿瘤的手术治疗步入一个崭新的阶段。因此建议：①操作者临床手术前必须接受过神经内镜操作培训，熟悉神经内镜下颅内的局部解剖结构；②由于神经内镜成像仅能获得二维图像，近眼观察会出现鱼眼效应，应改良内镜技术克服；③神经内镜术中操作者需单手操作，应进一步研究使神经内镜与人工智能相融合，发展成为智能内镜技术；④发展多学科相互渗透、联合使神经内镜技术更加科学化。随着医学科学技术的不断发展和神经外科医生对神经内镜技术使用经验的不断积累，神经内镜技术在颅内肿瘤切除术的作用会越来越大，该技术在临床的应用会越来越广泛。