孙 倩 徐宏涛

党的十九大报告中明确指出了实施健康中国战略：要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。国务院2017 年下发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，意见指出：医院要建立健全成本管理机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。新时代赋予中国医疗卫生新的趋势：医疗卫生观向大医疗、大健康转变，工作重心从治病为中心向以人民健康为中心改变，医疗服务体系要突出“优质高效”。大型公立医院集中了全国优质的医疗卫生资源， 肩负着解决人民群众看病困难的公益性使命。随着卫生经济体制改革，政府补助不断减少，鼓励民营医院进入医疗市场，公立医院面临巨大的竞争压力和挑战。公立医院需要积极开展临床新技术、新业务，并改变原来固化的运营模式，并通过改进流程来控制成本支出，优化医疗资源配置。近年来单病种付费方式及DRGs付费制度改革引起社保基金控费力度加大，医院成本管理的效果将直接影响医院整体发展战略和规模，倒逼公立医院从“粗放型规模扩张发展模式”转型为“精细化成本管控效益型模式”。许多新的治疗模式被引进实施，其中加速康复外科(ERAS)就是其中最为典型的治疗模式。采用新理念、新技术解决医疗供给总量不足，用医疗创新技术及服务模式，促进公立医院充分利用资源，提高医疗服务能力的需求。在提供更加安全、优质、高效的医疗服务的同时降低医院自身可控的医疗成本，提升公立医院整体医疗服务体系运行效率和活力，满足患者看病放心和看病舒心的需求。本文将从公立医院实施ERAS的成本管理角度进行分析，探讨其管理的思路、体系和成本管控关键点的优化措施，探索建立既适应医院经济规律，又符合社会公益准则的加速康复外科成本管理模式。

1 实施加速康复外科成本管理的背景

ERAS理念产生于20世纪90年代，是采用一系列循证医学证据的围手术期处理优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复的目的，其临床获益包括减低患者术后并发症的发生以及减低再入院风险，缩短患者住院时间、降低住院费用及提高患者满意度。目前，ERAS已在英国、加拿大两国成为政府主导的临床路径[1]。欧洲于2010年成立了ERAS学会，并且召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、胃切除、胰十二肠切除术等ERAS的专家共识与指南[2]。我国在2007年，中国工程院院士黎介寿教授首先将加速康复外科理念引入中国[3]，在这方面做了引领性研究工作。2015年全国政协代表大会提出《实施加速康复外科提升医疗服务品质》的提案，获得了国家卫生计生委积极批复。2016年12月，国家卫计委经过调研并肯定了加速康复外科的临床应用价值，并成立了加速康复外科专家委员会，在医院临床外科各学科推广应用ERAS。目前，我国ERAS已制定了多个手术的指南，各级公立医院纷纷引进ERAS，成立各学科的ERAS病房，其研究与应用正进入一个快速发展的上升期。

面对ERAS如此迅猛发展的新形势，我国公立医院大多处于试行阶段，尚未建立成熟规范的实施体系，缺乏相关实施经验。不可避免地出现医院在引进这项技术时，可能会增加运营成本费用。比如：实施ERAS关键环节中的术前宣教与沟通需要增加人力成本；麻醉的联合应用及术后多模式镇痛会使用更多的镇痛药物，增加药品比例；不同学科同时实施ERAS可能会导致重复购置医疗设备；投入在患者监护上的开支也会加大等等。实施ERAS目的是减少患者的医疗支出，如果增加了医院的成本开支并非所愿。相关研究提出：随着ERAS的深入应用，获益的患者越来越多，外科疾病康复过程变得“快、好、省”，医院总体医疗收入以及医院效益-成本比会提高[4]。而医疗服务资源消耗成本是影响医疗服务价值高低的重要因素，医疗产出相同的情况下，资源消耗成本越少，医疗服务创造的价值就越高[5]。如何能通过管理手段改进来防止浪费、提高医疗资源使用效率、节省医疗卫生经济成本是医院实施ERAS面临的挑战。

2 实施加速康复外科成本管理的思路

多个研究指出：公立医院如何体现其公益性，为群众提供优质医疗服务，必须把发展摆在战略的首要位置，成本管理也要结合发展战略围绕医院的可持续发展开展[6]。要注意成本管理的核心就是成本控制，而成本控制又贯穿成本形成的全程[7]。因此ERAS实施必须加强ERAS成本管理。其思路是ERAS实施要以健全的成本管理制度为保障，正确把握预算方法，将成本管理的计划、实施分析、评估和总结中贯穿于ERAS管理的循环过程之中。管理的全过程中做到成本核算精细化，成本管控精准化，并结合执行成本与效率问题的考虑，尽量在控制成本范围内获得最大程度的效益。准确把握在ERAS实施中成本管理的流程和步骤，利用信息化平台动态地对医院人、财、物各项资源的使用、协调和控制进行常态化的全面分析和科学评价。在全方位全过程的控制中建立科学的医院绩效考核机制，充分调动实施ERAS的科室人员成本控制的积极性，确保成本管控的有效执行。在以上思路指导下使ERAS能在公立医院中顺利实施，实现在公立医院的可持续发展。

3 实施加速康复外科成本管理的体系

快速康复外科理论与治疗模式是一个集成创新模式，它强调内部措施的整合、路径的优化、管理的规范，达到“1+1+1>3”的作用及效果[8]。实施ERAS需要医院管理部门及临床多学科的协作与集成。首先进行实施ERAS成本管理的专业宣教，加强各学科间的沟通与合作，在医院管理部门组织协调下，形成院内各专业各学科实施ERAS成本管理规范化共识。成立实施ERAS成本管理委员会，由医院管理层、财务、人事、信息、设备、采购等部门和具体实施ERAS相关科室所有医护人员组成。管理委员会遵循统一领导、分工负责原则，充分发挥决策和协调作用，制定成本管理实施细则及岗位职责。建立科学、规范的实施ERAS成本管理体系，建立精细化管理制度，将成本精细化到科室核算、项目成本核算、病种核算，推行成本目标管理。

在实施ERAS成本管理中引入过程控制的管理手段，建立PDCA循环成本管理体系，按照Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(行动)的顺序进行边研究、边管控、边完善的循环管理。医院管理部门要持续关注实施ERAS医疗资源配置、使用和消耗的各个环节，深入分析ERAS各项业务活动的流程，通过不断优化作业链，完善相关制度和流程，从而实现成本全过程全方位控制。

3.1 Plan (计划)

计划是成本管理工作实施的第一步。计划确定得是否科学，将直接影响成本管理的效果。医院要根据实施ERAS的规模以及各学科业务特点等，统筹制定科学系统的成本管理机制，认真梳理和及时修订运作流程和方案，注重总体角度的顶层设计和基础工作并重。基础工作尽量做到详实可行，成本管理各类指标的目标数作为实施ERAS成本控制的基础。指标中包括财务指标和非财务指标。财务指标集中反映ERAS实施的经济运营情况，包括：预算执行率、成本收入比、百元收入药品卫生材料消耗、次均费用、平均住院日、病床周转率等，非财务指标以非量化的形式反映患者和医护人员对实施ERAS整个过程的整体感受，包括：患者满意度、内部职工积极性等。

计划中预算管理是重要的手段，预算管理必须要以成本控制为导向。在实施ERAS预算编制时，采购部门对医院各科室在实施ERAS所需的医疗设备、耗材、药品充分了解，将此需求及时反馈给财务、物价、医保等部门。财务部门在全院实施ERAS各科室间进行有效的平衡与论证，制定合理的预算指标，建立预算指标考评体系，通过开支范围、指标额度、审批权限、定额管理和预算考核等手段增强预算执行力度，将支出控制在预算范围之内，维护预算管理的权威性。

3.2 DO (执行)

执行是按照制定的计划合理贯彻和落实的过程。执行力的好坏是实施ERAS成本管理中的关键点。这个阶段，医院管理层应从统一规划、整体组织协调、完善信息支撑等方面进行多方位、多角度的干预与处理，逐步推进计划的实施。实施前需要开展宣传培训，还有对ERAS实施方案与流程的宣讲，设备、材料的筹备、医护人员专项培训、患者全面宣教等。实施的过程是一个多学科合作的过程，需要共同参与、密切配合。相关人员要强化节约意识，减少实施过程中的人为浪费，同时通过提高工作能力来提升自己的执行力，积极努力完成医院下达的各项管控指标，推进节约型医院的建设。

3．3 Cheek (检查)

检查阶段主要是对实施ERAS成本控制执行的结果进行检查，检查各类管控指标是否符合预期目标，执行过程中和执行后的结果是否符合制定的预期效果，是否达到避免医疗资源浪费、减少患者经济负担、更好地体现医院公益性的目的。在实施ERAS实际工作中，可以在月末、季末或年末，召集管理委员会相关人员将财务与非财务指标的实际数与目标数进行对比检查，采用对比分析法和因素分析法分析成本水平和构成的变动情况。针对异常数据，与实施ERAS相关临床科室、部门积极沟通，找出影响成本升降的各种因素。对运行环节的关键点和成本变动原因进行全面分析，寻找解决途径，重新制定方案和措施，改进和完善各类指标，达到控制成本费用的目的。

3.4 Action (行动)

这个阶段是整个PDCA 循环实现阶梯式上升促进持续改进的关键一步。它是两个PDCA 循环之间的齿轮对接，是带动下一个PDCA 循环的原动力。检查后，将实施ERAS成本管理中存在的问题、工作亮点及整改效果进行归纳整理，并向医院管理层和各个临床科室、部门反馈，对可行的方案进行标准化实施，对成本控制关键点的数据进一步分析，相关部门及时改进流程和措施，重新修正成本控制方案，进行下一轮PDCA 管理，保证每次改进有效，管理水平达到一个新高度。

4 实施加速康复外科成本管理关键点的优化措施

4.1 EARS宣教环节的人力成本管控可以采用新型宣教模式节省人力成本。实施EARS的一个重要环节是术前宣教，传统的方式是由医护人员在术前进行口头宣教。由于外科医护日常工作繁忙，对术前宣教容易忽视；不同患者由不同医护人员进行宣教又造成重复工作，需要全科进行培训等原因，造成人力资源浪费。探索可以选择在入院时段，由责任护士带领新入院患者观看ERAS宣教视频，介绍EARS实施的方法，在播放过程中，责任护士主动跟患者交流沟通，加深患者对加速康复外科理念的认识。这样可以减少人力成本及相关人员的培训学习费用，也可以缩短入院宣教时间，提高护士工作效率，提高患者对宣教内容的掌握程度及满意度。

4.2 设备购置推进合理规划、合理配置、统一管理、统一调配的管理模式，设备购置成本与使用科室经济效益挂钩，最大限度降低采购和管理成本。采购前了解需要使用该设备的科室数量及使用频率，进行充分论证，采用投入产出率、静态投资回收期、净现值法比较确定。按照测算购买所需设备的数量。设备使用时尽量错开使用时间，实现设备资源共享，降低设备单位折旧成本，避免闲置浪费。对已购置的设备，应注重设备维护，由设备处专人负责，延长在用设备的完好率。对现有临近淘汰的设备，通过再利用评价体系，完善横向调配机制，充分发挥设备最大效用。

4.3 药品管控采用临床用药监控系统，加大对临床合理用药的监控力度。ERAS需要使用较多的麻醉镇痛、营养、抗生素等药品。特别是镇痛药物品种繁多，过度使用或重复使用既可能造成医源性损害，也浪费医药资源。采用PACS系统和HIS系统实时监控预警不合理用药情况，注重使用过程量化控制，进行动态监测和预警干预。对用量异常的药品进行调查，及时进行干预。

4.4 对实施ERAS的科室建立目标考核制度，加强医疗环节的流程管理。以ERAS实施前的平均住院日为基础，对科室现有的人力、病源情况进行分析，制定缩短平均住院日的目标。在保证医疗安全和患者满意度的情况下，对达到出院标准的患者及时办理出院。流程管理针对门急诊收治、医技配合、手术室麻醉科配合，缩短住院等待时间。成本考核时将实施科室成本控制的情况与科室的预算安排、绩效考核结合，对成本控制效果明显、创新突出的科室进行全院表彰奖励，鼓励和引导全院各部门合理、高效使用资源，树立节约意识。

4.5 采用双向转诊方式，将进入康复期的患者转至基层医院，契合政府提出的分级诊疗制度，实现医疗资源的优化配置。对康复期向基层医院转诊的患者，上级医院为其提供住院期间的诊治信息和后续治疗方案，实行转出医院负责制，方便患者与基层医院进行用药衔接，方便已在上级医院就诊患者就近、简便配药，减轻患者负担，引导患者向基层分流。让患者获得连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务。

4.6 采用临床研究创新方法，建立加速康复外科中西医结合体系。其中国内研究有通过刺激耳穴，经过经络腧穴系统的传导，可以起到疏通经络、缓解疼痛的作用[10]，本院多项研究鼓励中医药新型物理疗法——耳穴镇痛在加速康复外科中的应用，减少镇痛药物的使用，是一种创新性方法，达到合理使用镇痛药物、控制药占比的目标。

5 结论

新医改进一步深化，公立医院在“互联网+医疗”的背景和满足人们日益增长的美好生活需要的目标下，加速康复外科为医院提供新的发展途径和动力，提高了公立医院的核心竞争力，医院和患者同时在公立医院实施加速康复外科中获益，达到医院和社会的双赢。笔者期望通过本文的研究为医院管理者提高经济管理水平提供新的思路与策略，从而能够更好地推动公立医院成本管理质量及效率的提升。