简 凤

(成都中医药大学护理学院, 四川 成都, 611130)

1980年美国精神病协会首次提出对创伤后应激障碍(PTSD)[1]。PTSD是指由于急性严重的自然灾难、人为事故、重大疾病等应激因素对机体造成的一种延后或长期存在心理障碍，主要包括创伤性体验的反复重现、持续的回避、持续的警觉性增高和与创伤事件有关的认知及心境的消极改变[2]。研究发现PTSD主要与前额叶-杏仁核-海马回路损害、脑电路P300波对创伤相关的因素敏感、应激系统(肾素-血管紧张素系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活)等有关，而具体表现出梦魇、选择性失忆、易激惹、睡眠障碍、抑郁及情感麻痹，甚至出现对他人或自我身体伤害的行为[3]。

中医理论认为情绪失调则气机不和，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。《黄帝内经》记载：“心在志为喜、肝在志为怒、脾在志为思、肺在志为悲、肾在志为恐”。因此PTSD病机与五脏有着密切关系。宋月晗等[4]探究“由惊而发-气乱生痰-痰气胶结”影响心、肝胆、脾胃、肾精、肺气而导致PTSD。杨敏等[5]则从髓海先天不足为PTSD之本，传变五脏致变证丛生为PTSD标，导致惊悸、怔忡、郁证、癫证、狂证、不寐、健忘、痴呆。严灿等[6]认为“肾精不足，封藏失职，志气衰败”是PTSD病机核心。

PTSD具有延迟发生的特点，在给予常规疾病护理基础上增加有效的PTSD护理干预措施可以明显缓解PTSD症状，帮助消除心理痛苦[7]。近几年临床上多运用穴位刺激疗法、针灸疗法、中药疗法及中西医结合疗法治疗PTSD患者，取得了显著效果[8]。且中医护理对PTSD患者恢复的干预作用也值得研究，调查[9]发现灾害(自然灾难、人为事故、重大疾病)的发生与PTSD密切相关，可致不同群体出现不同程度的PTSD，临床多见于地震、车祸、骨折、烧伤、癌症等患者。本文采用收集文献法从中医护理对自然灾难、人为事件、重大疾病患者创伤后应激障碍干预的研究方面，综述目前中医护理在创伤后应激障碍的现状。

1 中医护理对自然灾难PTSD的干预

地震是我国目前最常见的自然灾害，突发亲人丧亡、目睹他人受伤、致残、房屋坍塌等均可造成心理影响。早期对伤员和救援人员的心理关注度偏低，会导致PTSD的发生率增高。王艳琼等[10]对芦山地震2周后76名伤员进行调查，发现29%(22/76)发生PTSD(其中轻度8例，占11%，中重度14例，占19%)，而出现反复重现创伤反应症状占86%，持续性回避症状占57%，持续警觉性增高症状占67%。董强利等[11]对玉树地震后3个月和6个月相关各人群进行调查，发现均存在不同程度的PTSD、焦虑、抑郁，进行3个月积极干预后，可明显降低PTSD的发生。耿富磊等[12]研究显示，震后18个月青少年心理问题往往出现重叠情况，睡眠问题、焦虑、抑郁与PTSD常同时存在。且有研究[13]显示可以通过对睡眠问题的治疗改善患者PTSD症状，而针对性的中医护理干预对于地震后伤员PTSD症状有缓解作用。

2.1 穴位相关护理

目前针灸在治疗睡眠问题、焦虑、抑郁等方面的应用较为广泛，对PTSD的干预研究也处于发展阶段。张虹等[14]对“5.12地震”PTSD患者采用不同针灸方法治疗：电针头穴(取穴为神庭、四神聪、百会、风池，电针治疗30 min/从，每周隔日1次，连续治疗12周，共36次)，电针头穴联合灸法(灸法取穴为背部肾俞、命门、志室，20 min/次，每周隔日1次，连续治疗12周，共36次)，电针头穴联合耳穴(耳穴选取皮质下、神门、交感、心、肝、肾，耳穴敷贴按压1～2min，每周隔日1次，连续12周)，并与西药帕罗西汀(20 mg，每晚口服1次，连续服用12周)治疗对比，结果发现电针头穴位治疗PTSD的效果和电针头穴位联合灸法改善患者焦虑症状的效果都由于西药帕罗西汀治疗。王彧等[15]运用电针头穴、耳穴按压、艾盒灸对相同的穴位进行治疗，使69例地震PTSD患者睡眠问题及精神状态得到明显改善。

2.2 用药护理

震后PTSD患者多用西药，而中药对改善症状具有较好的效果。张泽舜等[16]使用疏肝解郁为主的柴胡龙牡汤加减，可以明显缓解地震后患者焦虑、失眠、多梦等症状。魏品康等[17]从“痰气互结”方面入手，采用白龙解郁颗粒，有效减轻灾民及救灾军人灾后PTSD症状。张先庚等[18]和王艳红等[19-20]建立“恐伤肾”模型仔鼠，通过使用中药金匮肾气丸调节仔鼠5-羟色胺、多巴胺和皮质酮水平，从而提高雌鼠孕仔数、仔鼠平均体质量和行为能力，初步推断出金匮肾气丸具有良好的抗惊恐作用，并可预防孕鼠肾精不足而致恐惧“胎损”。毛萌等[21]则运用十味温胆汤(半夏、枳实、茯苓、生晒参、熟地、五味子、酸枣仁、远志、干草、生姜、大枣)以“调和五脏，理气化痰”，改善PTSD样大鼠的情绪行为变化。

2.3 情志护理

《素问·汤液醪醴论》记载：“精神不进，志意不治，故病不可愈”。而对震后PTSD患者，可采用情志相胜法促进PTSD恢复，高天[22]对汶川地震2周后幸存者进行音乐治疗，激发他们的积极情感和生命力。刘琴等[23]通过模拟地震建立孕鼠恐惧“胎损”，为其营造优裕的物理及社会环境，并联合放松音乐调畅情志，对PTSD恐惧“胎损”起到有效的治疗和预防作用[24]。此外，“情志疏导八法”对也能有效干预震后PTSD症状[25]。

3 中医护理对人为事故PTSD干预

车祸、伤害事件、火灾等是现代社会较常见的突发应激因素，其中经历车祸后的幸存者易出现PTSD°症状。依据PTSD-SS量表的对照研究[26]表明，车祸患者PTSD阳性率达到39%，尤其是女性、已婚、收入低者。有研究[27]统计交通伤PTSD患者中90.2%出现睡眠障碍，76.9%出现情不自禁回忆创伤经历，75.0%感到与人疏远、与亲人感情变淡，69.2%常出现与创伤相关内容的噩梦，67.3%努力回避可唤起创伤有关的活动或处境，且目前治疗主要针对具体损伤部位，而忽略了患者的心理障碍。对车祸PTSD患者进行有效的护理干预(尽早治疗、生活护理、良好的护患关系、放松训练及心理护理)可减轻心理阴影，促进快速康复[28]。人为事故所致脑外伤、骨折、烧伤后PTSD发生率较高，中医的特色护理在帮助患者康复及预防并发症发生中发挥着重要作用。

3.1 颅脑损伤PTSD患者的中医护理

颅脑损伤患者病情变化快，恢复期也多遗留有不同程度的生理功能障碍，易产生负面情绪，出现焦虑、抑郁等症状。对车祸所致脑外伤PTSD患者实施急救护理措施，可提高后期治愈率[29]，同时早期实施中医护理干预可进一步促进患者恢复。因此为了预防PTSD发生，在恢复期结合中医辨证施护原则，对促进患者恢复十分重要。

3.1.1 穴位相关护理： 脑外伤康复期患者常伴有睡眠障碍，徐卫利[30]对脑外伤康复期失眠患，在常规护理基础上实施针灸，采用头穴(额中线、额旁1线右、额旁2线左、百会、四聪神)和体穴(内关、神门、血海、足三里、三阴交、太冲)，实验组有效率高于对照组(P<0.05)。王峰川[31]采取与徐卫利相同的穴位对46例轻型脑外伤康复期失眠患者进行针灸，总有效率达91.3%。杨丽霞等[32]对颅脑损伤患者后期进行常规护理，同时指导患者按揉双侧攒竹、睛目、四百、太阳等穴(2 次/d，1 min/次)以改善眼睑必闭合功能，艾灸颊车、下关、地仓、合谷等穴(1次/d，15～20 min/次)以消肿止痛，促进康复。

3.1.2 用药护理： 颅脑损伤后患者会表现出不同程度精神障碍。张建志等[33]运用中西医结合的方法治疗康复早期出现的精神障碍，痴呆型以金纳多、弥可保结合中药(人参5 g，黄芪 30 g，当归12 g，川芎9 g，远志 9 g，肉桂 6 g，菖蒲 9 g，半夏9 g，陈皮 10 g，胆南星 4 g，酸枣仁20 g，2次/d，水煎服)；躁狂型以赛乐特结合中药(柴胡9 g，当归 12 g，赤芍9 g，桃仁9 g，红花10g，川芎10 g，枣仁15 g，地龙5 g，龙齿20 g，2 次/d，水煎服)症状均于1月后明显好转，2月后改善，其中躁狂型3月后痊愈。中药对颅脑损伤后精神障碍症状有明显改善效果，可减少PTSD的发生。

3.1.3 情志护理： 五音疗法首见于《内经》，而音乐疗法对脑外伤患者情感障碍有一定的缓解作用[34]，进而可预防PTSD。多项研究表明有效的音乐对脑外伤患者焦虑、抑郁、情绪调节有积极作用[35]。

3.2 骨折患者PTSD的中医护理

创伤性骨折患者出现PTSD比较常见，研究[36]报道37.41%的骨折患者满足PTSD诊断标准，且其发生多与心理因素有关，进行早期护理可以降低PTSD发病率。

3.2.1 穴位相关护理： 谢木凤[37]采用耳穴压豆对40例患者进行研究，以神门、皮质下及交感为主穴，缘中、脑干、心、肝为配穴，治愈38例，无效2例。曲永红[38]通过推拿按摩(每日按压中极、气海、关元等，王不留行籽贴于肾、膀胱、三焦、尿道)、针灸(选百会、神庭、神门等穴位，以调节情志、镇静安神)、情志护理(通过五脏与七情关系保持患者情绪稳定)等中医综合护理干预对118例骨折合并排尿困难及PTSD的患者进行干预，结果中医护理干预组效果显著高于常规护理组，可知中医特色护理能明显改善患者心理健康程度。

3.2.2 饮食护理： 曲永红[38]运用中医特色饮食辨证施护，肾元亏虚者每日进山茱萸大枣粳米粥，肾阳亏虚者进生红枣粥，气化不利者嘱多食用萝卜，有效改善患者PTSD状态。况丽等[39]同样运用饮食调护，根据“肝主筋，肾主骨，脾胃乃气血生化之源，又主四肢”，嘱患者多喝肉汤(鸡蛋、肉类、鸡汤等)以旺盛气血，濡养四肢白骸筋骨，但不可食肥腻滋补之品(骨头汤、肥鸡、鱼汤等)避免骨痂生长迟缓，可缓解骨折患者PTSD症状。

3.2.3 情志护理： 根据在《内经》中“移情、疏导、暗示”，及七情致病和五行相克的关系，吴萍等[40]采用“以情胜情”法对骨折后PTSD进行干预，干预组患者干预2周后的创伤后应激障碍症状清单平民版(PCL-C)和症状自评量表(SCL-90)评分均低于对照组(P<0.05)，得出中医情志护理可降低创伤性骨折患者PTSD发生率。

3.4 烧伤后PTSD的中医护理

由于烧伤后易造成毁容、感染、肢体功能障碍和瘢痕形成，患者常出现自卑、焦虑、睡眠障碍、绝望等情绪和表现，极易发生PTSD。根据对50例烧伤患者的调查[41]显示，有42.00%发生PTSD；另一项对106例烧伤患者调查[42]发现，38.7%患者发生PTSD，且与患者伤残程度及心理弹性呈负相关。有研究[43]表明对烧伤患者早期进行心理护理、个体化护理等可以减少PTSD的发生。

3.4.1 用药护理： 朱思平等[44]对780例烧伤患者使用自制的新中药湿润烧伤膏(红花50 g，桃仁、大黄、白蜡各200 g，黄连250 g，黄柏、紫草各300 g，白芷、凡士林各500 g，地榆、虎杖、香油各1 000 g，并用麻油煎炸滤去渣)，可保护创面、消炎止痛、除腐生肌、抑制瘢痕增生，后期可缓解患者自卑焦虑心理。王秀娟等[45]报道对烧伤患者敷烧伤膏，严密监测创面及渗液的情况，对创面边缘进行推、揉为主的按摩可降低患者焦虑情绪。因此可通过减少患者的痛苦来缓解PTSD症状。

3.4.2 情志护理： 吴孝苹等[46]应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)联合音乐疗法，有效降低了烧伤患者焦虑和抑郁程度，且能有效促进创面愈合。此外，王东等[47]研究发现帕罗西汀联合音乐疗法可降低血清肿瘤坏死因子、白细胞介素-6水平，改善烧伤患者抑郁情绪。

4 中医护理对重大疾病PTSD的干预

重大疾病如癌症发生后，患者处于心理应激状态，有调查[48]发现癌症患者PTSD检出率为15.4%，患者伴有焦虑、痛苦倾向。郗凌云等[49]调查显示癌症患者PTSD与抑郁症的皮尔逊相关指数为0.87，呈高度正相关(P<0.01)，且约90%的癌症患者遭受抑郁的长期折磨，因此中医护理干预可多从抗抑郁方面入手，降低PTSD发生风险。

4.1 穴位相关护理

陈立伟等[50]以“调补脏腑、畅郁宁神”为原则，取足三里、三阴交、上星、曲池、间使、申脉穴位，对30例肿瘤患者进行针灸，有效改善了患者精神心理障碍。祝亚男等[51]在常规护理基础上对患者行艾灸，选穴足三里、阴陵泉、三阴交，艾灸15～20 min，1次/d，对缓解患者抑郁情绪有明显作用。赵远红等[52]以抑肝扶脾法制成麝香虎骨膏，对恶性肿瘤患者进行穴位敷贴，以双侧肺俞、足三里、阳陵泉为主穴，肝气郁结者配合期门穴，痰气郁结者配丰隆穴，气郁化火者配合外关穴，心脾两虚者配合心俞、脾俞，肝肾亏虚者配合三阴交，有效改善患者抑郁状态。万冬桂等[53]则用中药巴布剂(从延胡索、乌药、姜黄、自然铜、蒲公英、蚤休、白芥子、王不留行、乳香、冰片等提取有效成分制成膏药)贴于阿是穴或特定腧穴处，能够缓解癌痛患者心理及精神状态。

4.2 用药护理

杨大士[54]运用逍遥散合甘麦大枣汤加减缓解恶性肿瘤患者情绪和睡眠障碍。修丽娟等[55]报道消化道肿瘤抑郁症发病率为35.48%，陈立伟等[56]通过“扶正固本”中药消岩汤加减并配合心理治疗，有效缓解了30例恶性肿瘤患者焦虑、抑郁症状，并提高其免疫力。中药消岩汤加减主要药方：黄芪30 g与白术10 g，以补气健脾，扶正增强机体免疫力；白芍和生地各15 g、麦冬和天花粉各10 g，以滋阴养血，减轻恶液质状态；郁金、姜黄、白花蛇舌草、虎杖各15 g。以解毒祛瘀抗癌；柴胡和玫瑰花各10 g、郁金15 g、合欢皮20 g，以疏肝解郁，调畅情绪。辨证用药，每日1剂，30 d 为1个疗程。车勇等[57]则用化痰导解汤缓解了恶性肿瘤患者(包括肝癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌)抑郁障碍，且效果优于盐酸氟西汀胶囊效。化痰导解汤药方：八月扎30 g，淮小麦15 g，香橼、柴胡、胆南星、佛手、郁金、旋覆花各9 g，枳壳、厚朴、紫苏子、制半夏、苏梗各6 g， 1剂/d，水煎服，取汁400 mL，分2次温服。

4.3 情志护理

癌症患者情绪的干预十分重要。熊墨年等[58]应用中医“三元逆转法”(心理处方、郭林气功、群体康复活动)扶正除邪，改善人体内环境。项春雁等[59]则结合中医五脏配五行合五音的理论，选择角(肝)、徵(心)、宫(脾)、商(肺)、羽(肾)进行编曲，1次/周，3 min/次，联合音乐电针(内关、足三里、印堂、百会、三阴交、太溪)，每日下午1次，3 min/次，可有效调节肿瘤患者的情绪。王保胜等[60]采用音乐疗法，能够较快改善患者焦虑、抑郁的心理状态，且有镇静、镇痛的作用。

3 小结

目前PTSD的发生率越来越高，在治疗患者疾病的同时，也要运用中医整体护理和辨证施护的观念，以促进患者早期康复，降低PTSD的发生率。目前临床上多从穴位、中药、情志来调护PTSD患者的情绪。①穴位：中医认为“脑为元神之府”“心主神志”，而《养身秘录》中有“元神凝则思率之神泰定”，故脑和心共同主宰人的精神意识状态。以上文献中多以神门、神庭、百会、三阴交、足三里、内关、四神聪为主穴调节患者情志，改善PTSD。②中药：《素问·五脏别论篇》中记载：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”，学者多以疏肝解郁、理气化痰、养心安神、益气健脾、活血化瘀进行五脏调和，使得气血旺盛，进而调节PTSD。③情志：《医方考·情志门》记载：“情志过极，非要可愈，须以情胜”，在《素问·阴阳应象大论》也有记载：“怒伤肝，悲胜怒”“喜伤心，恐胜喜”“思伤脾，怒胜思”“忧伤肺，喜胜忧”“恐伤肾，思胜恐”，故承应《内经》中五行相胜，多以情志相胜法调畅气机来缓解患者PTSD症状。此外，在护理患者的同时，护理人员要多和患者沟通，观察患者的心理状态，充分发挥中医整体护理和辨证施护的特点，进一步促进患者PTSD的恢复。

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