黄童莹

(广西壮族自治区梧州市妇幼保健院 产科, 广西 梧州, 543002)

分娩虽然是生理过程，但分娩过程中的产痛会使产妇出现焦虑、紧张、恐惧等心理压力。随着医学模式的改变和人们生活水平的提高，孕产妇对生育保健服务质量提出了更高要求。减轻产痛是促进产时保健的重要内容之一，作为产科工作者，应为产妇寻求一种既能减轻疼痛，又对母婴近远期影响较小的镇痛方法。理想的分娩镇痛技术应该具有以下特征：镇痛效果好；操作方便、起效迅速；对产妇及胎儿的影响小；产妇意识清醒，活动自如且不影响宫缩，并能主动参与分娩过程；当不适宜继续阴道分娩时能满足手术的需要[1-2]。目前常用分娩镇痛的方法有非药物性镇痛、吸入镇痛、全身阿片类药物镇痛、椎管内镇痛等[3]。本文对上述分娩镇痛的方法、作用原理及其临床应用效果做一阐述，现报告如下。

1 非药物性镇痛

1.1 全程陪伴心理干预模式

分娩过程中带来的剧烈疼痛会导致产妇出现焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等一系列心理改变，并导致心率加快、血压升高等生理改变，从而影响分娩进程，造成难产，甚至导致母婴并发症的发生，严重威胁母婴健康[4]。陈志芳等[5]应用全程陪伴心理干预模式，由经验丰富的助产士对产妇进行“一对一”全程陪伴，了解产妇心理状况及对分娩知识的掌握情况，根据产妇的性格特点、心理状态等，有针对性地为其讲解分娩相关知识及产程中的配合技巧，使产妇了解分娩疼痛的原因及缓解的方法，从而缓解产妇对分娩疼痛的紧张、焦虑等不良情绪。

1.2 水针注射法

水针注射亦称穴位水针注射。姚天一等[6]应用水针注射方法，以第五腰椎棘突为中心左右旁开2 cm皮内注射0.5 mL无菌注射用水，由此2点各向下2 cm皮内注射0.5 mL无菌注射用水，并形成直径1.5 cm的皮丘。水针注射属于非药物性镇痛，无菌注射用水注射的皮丘起到机械性强刺激及压迫作用，以闸门的形式阻断了外周神经纤维传入到中枢的神经传导。以腰痛为主的产妇镇痛效果比以腹痛为主的产妇镇痛效果理想[7]，但难以控制镇痛时间的长短。刘晶等[8]使用水针联合瑞芬太尼自控静脉镇痛法(PCIA)用于头位初产妇的分娩镇痛，对照组采用舒芬复合硬膜外自控镇痛(PCEA)，2组镇痛效果差异无统计学意义，但不良反应观察组比对照组少(P<0.05)。

1.3 导乐陪伴联合分娩镇痛仪

任晓娅等[9]在导乐分娩的基础上联合使用分娩镇痛仪应用于80例观察组产妇，对照组80例产妇则给予传统分娩方式。当观察组产妇宫口开大2 cm时同时配合GT-4A分娩镇痛仪，在使用前告诉产妇镇痛仪对母婴无任何不良反应，消除产妇顾虑。具体使用方法：主机有4条输出线路，A路和B路各2条，A路2条分别连接产妇左右手固定在合谷、内关两穴位上的电极片；B路有4个电极片，分别与产妇的腰背4个电极片连接固定。在导乐师在陪伴产妇过程中，根据产妇的宫缩调整镇痛仪的参数，并给予产妇心理及情感上的支持，从而缓解产妇对分娩的紧张、恐惧，增强产妇信心。结果显示，观察组产程缩短，疼痛程度减轻，剖宫产率降低，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。分娩镇痛仪属于物理镇痛，无创伤，安全可靠[2]，起效快，镇痛效果明显，且产妇神志始终保持清醒，参与全产程。

2 吸入镇痛

笑气即氧化亚氮(N2O)，其无色，无刺激，略带有甜味，人吸入后有愉悦感，镇痛效果不强，笑气的镇痛作用主要是靠神经元中的阿片肽类物质发挥作用，虽然无毒但是有令人窒息和损害神经功能的特点[10]。早期应用70%的N2O虽然镇痛效果满意，但可引起失忆、意识丧失等不良反应，后期使用50% N2O和50% O2的混合气体(安桃乐)，能够缓解40%～90%产妇的疼痛[11]，加强对产妇吸入方法的指导能进一步减轻恶心、呕吐等不良反应的发生。

3 全身阿片类药物镇痛

作为目前分娩镇痛首选方法的硬膜外镇痛，但当产妇有禁忌症或者产妇拒绝时，则需要有其他的替代方法[12]。

3.1 哌替啶

哌替啶为化学合成类抑制中枢神经的麻醉性镇痛剂，既有镇痛作用又有解痉作用，可使子宫颈肌肉松弛，有软化宫颈的作用。哌替啶通过加强大脑皮层对植物神经中枢的作用，可调整宫缩强度和频率，纠正不协调宫缩，但产妇使用后容易发生恶心、呕吐、嗜睡和呼吸障碍。在产程中使用时需要掌握好用药时间，因为用药过晚有可能造成新生儿呼吸抑制的危险。因此，哌替啶对分娩疼痛的缓解效果存在争议[13]。

3.2 瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种新型的超短效u阿片受体激动剂，非特异性酯酶水解，它通过具有起效快，清除快的药物动力学特征，比哌替啶、芬太尼和舒芬太尼适合用于患者自控镇痛(PCA)[14]。虽可通过胎盘屏障，但能被迅速代谢，对新生儿影响较小。瑞芬太尼使用过程中可减低血氧饱和度(SpO2<95%)[15]，因此在实施时应对产妇一对一导乐分娩，常规给予产妇吸氧，并对产妇进行心电监护及胎心监护，做好充分的新生儿窒息复苏准备，最大程度保障母婴安全。

4 椎管内镇痛

椎管内镇痛是目前效果最确切、不良反应最少的分娩镇痛方法。它对母婴影响比较小，当分娩过程中发生异常情况时可满足剖宫产手术需要。常用的椎管内分娩镇痛方法包括：连续性硬膜外镇痛(CIEA)、PCEA、微导管连续脊麻镇痛(CSA)、脊麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)、可行走的硬膜外镇痛。 麻醉原理是药物通过硬膜外腔阻断支配子宫的感觉神经其疼痛刺激的传入和交感神经的传出，发生区域性的麻醉效果，减少来源于子宫收缩、宫颈及子宫下段的扩张、反射性肛提肌收缩、肛提肌会阴拉长及阴道扩张的疼痛。研究[16]表明，PCEA的麻醉药物小剂量、低浓度用于分娩镇痛具有安全有效，缓解分娩疼痛，便于保持产妇生理稳定，减轻医护人员工作量和增加母婴安全性。罗哌卡因和舒芬太尼2种药物联合使用，仅阻断最敏感的感觉神经，减轻运动阻滞程度，且产妇一直保持清醒的状态，不影响其活动能力，因此也称为可行走的硬膜外镇痛[17]。

硬膜外阻滞麻醉镇痛的方法，是目前镇痛效果最可靠，使用最广泛的分娩镇痛法。CSEA 分娩镇痛近年来在全球范围内被广泛接受，国内也正在推广使用，主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。该法吸收了脊麻起效快、用药量少、镇痛确切的优点，结合硬膜外可持续性给药的特点，分娩时先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛，更适合用于可行走式分娩镇痛。但也有报道[18]指出使用CSEA的产妇可能有增加胎儿胎心减慢的风险和容易发生皮肤瘙痒。

5 小结

无痛分娩能够减轻产妇分娩时的疼痛效果确切，其所带来的益处超过它可能带来的风险。上述分娩镇痛方法各有特点，但临床上大部分分娩镇痛的研究对象都是产妇，而镇痛药物对新生儿是否存在远期影响的研究则比较少，且大多数研究对新生儿随访时间短(出生到出院)，对新生儿的长期影响无系统的评估。椎管内麻醉特别是吸入麻醉合并硬膜外时[19]可能影响婴幼儿神经发育，但目前被认为最有效的仍然是椎管内麻醉。非药物镇痛方法虽无明显不良反应，但镇痛效果不是太理想，临床上常常需要联合其他方法联合使用。因此，各种镇痛药物使用时，除考虑对产妇的镇痛效果外，同时也要了解该药物是否对新生儿造成抑制，其次从用药到新生儿娩出时间是否妥当，再次就是对婴幼儿的生长发育是否有远期影响。医护人员应熟悉各种药物对母婴的作用和影响，同时完善无痛分娩过程中助产士的全程陪护质量，积极开展心理护理、产程观察及胎儿监护的护理，才能确保母婴平安。

[1] GOETZL L M; ACOG COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS-OBSTETRICS. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 36, July 2002. Obstetric analgesia and anesthesia[J]. Obstet Gynecol, 2002, 100(1): 177-191.

[2] 胡灵群, 李韵平, 夏云,等. 从“无痛分娩中国行”看中国的分娩镇痛[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(2): 205-208.

[3] 黄遐, 杨娟. 分娩镇痛研究进展[J]. 国际妇产科学杂志, 2017, 44(2): 197-201.

[4] 朱海, 陆智杰, 缪雪蓉,等. 初产妇焦虑状态与痛阈关系对分娩镇痛的影响[J]. 第二军医大学学报, 2011, 32(12): 1382-1384.

[5] 陈志芳, 吴宏荷, 缪剑霞,等. 全程陪伴模式联合分娩镇痛在自然分娩产妇中的应用效果[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(8): 900-902.

[6] 姚天一, 刘勃晨, 兰若阁,等. 穴位注射减痛分娩的临床观察[J]. 中华妇产科杂志, 1997, 32(8): 496-497.

[7] 江伟航, 黄政通, 程平瑞,等. 穴位水针辅助硬膜外自控分娩镇痛的临床研究[J]. 中山大学学报(医学科学版), 2004, 25(s1): 277-278.

[8] 刘晶, 漆冬梅, 贺牡丹,等. 水针联合瑞芬太尼PCIA分娩镇痛对母婴的影响[J]. 实用医学杂志, 2016, 32(8): 1339-1341.

[9] 任晓娅, 刘艳云, 田亚菊,等. 导乐分娩配合GT-4A导乐分娩镇痛仪在阴道分娩中的临床应用[J]. 海南医学, 2015, 26(6): 825-827.

[10] 林慰欣. 笑气镇痛在分娩中的应用[J]. 中国中医药现代远程教育, 2013, 11(2): 106-108.

[11] COLLINS M R, STARR S A, BISHOP J T, et al. Nitrous oxide for labor analgesia: expanding analgesic options for women in the United States[J]. Rev Obstet Gynecol, 2012, 5(3-4): e126-131.

[12] WONG C A, SCAVONE B M, SULLIVAN J T, et al. Early labor neuraxial analgesia: effects on the progress and outcome of labor[J]. Anesthesiology, 2010, 112(4): 1053-1054.

[13] FREEMAN L M, BLOEMENKAMP K W, FRANSSEN M T, et al. Remifentanil patient controlled analgesia versus epidural analgesia in labour. A multicentre randomized controlled trial[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2012, 12: 63.

[14] DOUMA M R, VERWEY R A, KAMENDTZ C E, et al. Obstetric analgesia: a comparison of patient-controlled meperidine, remifentanil, and fentanyl in labour.[J]. Br J Anaesth, 2010, 54(5): 104(2): 209-215.

[15] FLEET J. Subcutaneous administration of fentanyl in childbirth: An observational study on the clinical effectiveness of fentanyl for mother and neonate.[J]. Midwifery, 2014, 30(1): 36-42.

[16] 李海冰, 刘志强, 陶怡怡,等. 患者自控硬膜外分娩镇痛对母婴影响的临床观察[J]. 中国疼痛医学杂志, 2012, 18(8): 480-482.

[17] 王永琴, 魏兴武, 段志良,等. 可行走式分娩镇痛对子宫收缩及产程、分娩结局的影响分析[J]. 中国妇幼健康研究, 2016, 27(10): 1248-1251.

[18] CHENG S L, BAUTISTA D, LEO S, et al. Factors affecting fetal bradycardia following combined spinal epidural for labor analgesia: a matched case-control study.[J]. J Anesth, 2013, 27(2): 169-174.

[19] RADCLIFFE J, BELLINGER D C. Learning disability in children as an outcome in anesthesia and analgesia research[J]. Anesth Analg, 2011, 112(6): 1262-1264.