老年失禁相关性皮炎护理研究进展

2018-02-11唐旭丽

Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年4期

唐旭丽

(广西中医药大学第一附属医院老年病科, 广西南宁, 530023)

失禁相关性皮炎(IAD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的的一种刺激性炎症，主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤剥脱，可伴或不伴有感染。研究[1]显示IAD在住院患者中的患病率为20.00%～27.00%，发病率为19.00%～50.00%。据调查，ICU、老年科、神经内科IAD患病率高于普通科室，大小便双失禁患者IAD的发生率高于单纯的大便失禁或尿失禁。美国疾病控制中心报道表明，由于老年患者皮肤老化，皮肤弹性降低，皮肤变薄松弛，皮下脂肪和毛细血管减少，对外界刺激因子的耐受性和伤口自愈力下降，65岁以上并发尿失禁的老年患者占总数的15.00%～34.00%，老年人成为IAD最高发的群体[2]。本文通过查阅大量国内外相关文献，研究IAD的防治及护理的最新进展，为老年失禁相关性皮炎的护理提供最新的科学依据。

1 IAD的概述

1.1 临床表现

IAD是潮湿相关性皮肤损伤(MASD)的一种，MASD是皮肤暴露于汗水、尿液、大便或者伤口渗出物，受到炎症刺激和侵蚀后的皮肤炎症，可分为IAD[3]、伤口周边处皮炎、皮肤皱褶处皮炎以及造口周边处皮炎4大类。4类皮炎中IAD最为高发，主要临床表现为红斑、浸渍、水肿、糜烂、丘疹，重则皮肤剥脱，伴或不伴感染，并伴随有瘙痒、刺痛及烧灼感，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊，阴唇、大腿的内侧及后侧[4-5]。

1.2 与压疮的鉴别

临床中IAD常与压疮(PU)同时存在，两者也容易发生混淆[6]。IAD的皮肤与I期、II期PU皮肤的外观相似，然而IAD与PU的损伤机制和危险因素并不相同，两者在防治与护理上采取的措施有着较大区别，不能对其进行正确鉴别将会影响皮肤的愈合，延误病情，增加经济负担，给患者带来不必要的痛苦。冯尘尘等[7]从概念、病因机制、临床症状及发病部位等对其进行了比较，文章指出IAD与炎症相关，并以红斑和炎症为特征，PU则是和缺血相关。IAD是自外向内的皮肤损伤，导致损伤的主要原因为大小便失禁，尿液中的尿氨，粪便中的酶长期接触皮肤，使皮肤的pH 增加[8]，但其病损仅限于部分真皮而不会发生皮肤坏死。PU主要是压力、剪切力持续外力作用导致的缺血缺氧性损伤，由于肌肉对缺血缺氧更为敏感，PU是自内向外的皮肤损伤，为皮肤全层组织缺血损害，伴或不伴有皮肤坏死。临床上鉴别PU与IAD需注意以下5点[9]：①IAD的发生与失禁相关，失禁是导致IAD的病因，若未发生失禁，则不会引起IAD，PU主要与压力、剪切力及摩擦力持续外力作用有关。②失禁也可引发PU，而即使不存在诱发PU的其他危险因素，失禁也极有可能引发IAD。③IAD与PU的致病机制有差别，一般情况下IAD多发生于肛周皮肤处，而骨隆突处的损伤多为PU。IAD有时也可发生于骨隆突处，但致病机制多是由于潮湿而非压力及剪切力作用。④IAD皮肤损伤的形状与PU不同，IAD的皮损多为弥散、边界不规则且存在点状破损，而PU多呈环状或边缘规则。⑤IAD是自外向内的皮肤损伤，PU是自内向外的皮肤损伤。正确鉴别IAD和PU[10]，可以有效减少护理人员工作中的差错事件，避免不必要的医疗资源浪费，对减轻患者的经济负担、促进其伤口愈合具有积极意义。

1.3 IAD危险因素

Brown等[11]通过查阅文献综合分析建立了IAD 危险因素框架模型：会阴部环境、组织耐受力和如厕能力。Gray等[12]认为影响IAD 的因素主要包括六个方面：皮肤长期暴露于潮湿的环境、大便和(或)小便失禁、限制装置的使用、碱性的pH、致病菌的增长感染及摩擦力。Bliss等[13]通过调查研究分析IAD危险因素主要与个人的会阴环境、组织状况和卫生能力有关。李绍华等[14]调查研究得出大便失禁、尿失禁、压疮危险因素得分、白蛋白水平是老年患者IAD的独立危险因素。徐晶晶等[15]在探讨与IAD相关的危险因素中通过单因素分析显示，性别、血清清蛋白水平、是否为糖尿病患者、体重指数(BMI)、失禁类型、失禁次数、粪便性状、是否存在摩擦和剪切力问题8个因素有统计学意义(P<0.05)。

1.4 IAD分级

Gray等[16]将IAD区分为轻、中、重3级，轻度表现为皮肤完整，有轻度发红；中度表现为发红明显，皮层受损，伴有疮疹，患者主诉疼痛；重度表现为皮肤深红，较大范围的皮层受损伴渗出。

2 IAD的评估

2.1 IAD风险评估量表

2.1.1 会阴部评估工具(PAT)： PAT由 Nix[17]编制，包括四个方面：①皮肤暴露于刺激的时间；②会阴部皮肤情况；③刺激的类型和强度，如液体样粪便、成形粪便、尿液等；④增加腹泻风险的相关因素，如使用抗生素、鼻饲液、低蛋白血症等。评分标准采用Likert3级计分法，量表中各条目的评分从最差至最佳评分为1～3分，总分4～12分，分值越高表示患者发生IAD的风险越大。PAT的缺点是对危重患者的评估针对性不强。

2.1.2 失禁相关性皮炎风险评估量表(IADRAS)： IADRAS是针对国内成年失禁患者的评估量表，于2016年由国内学者吴娟等[18]建立，从定量化的角度全面反映了IAD风险因素的内涵，包括3个方面：组织耐受性(低蛋白血症、组织缺氧、发热)、会阴部环境(失禁类型、更换床单或垫子的频率、摩擦力)和自理能力(昏迷/偏瘫或瘫痪)，总分为86分，分值越高，患IAD的风险越大。

2.2 IAD严重程度评估量表

2.2.1 直肠周围皮肤评估工具(PSAT)： PSAT由Brown等[19]提出，主要从皮肤的颜色、皮肤的完整性、病变大小和疼痛症状这4个方面进行评估，对臀部、骶尾部、直肠周围、阴囊/会阴以及大腿进行描述。PSAT可用来判断所采取的治疗或预防会阴部皮炎的护理措施是否有效。

2.2.2 皮肤状况评分表(SCAT)： SCAT是Kennedy[20]提出，该工具包括3个方面：皮肤破损范围(0～3分)、皮肤发红等级(0～3分)以及糜烂深度(0～4分)，其能较好的评估IAD患者皮肤受损的状况，总分值越高表明皮肤状况越严重。

2.2.3 IAD严重程度评估量表(IADS)： IADS由Brochert 等[21]建立，已广泛应用于临床。IADS把易发生失禁性皮炎的部位分成13个区域：会阴部、外生殖器、臀裂、腹股沟、左上臀及左下臀、右上臀及右下臀、左大腿内侧及右大腿内侧、左大腿后侧及右大腿后侧、下腹部或耻骨弓上皮肤，并将每个皮肤区域受损的严重程度分为3个等级：红斑、红疹、皮肤缺失，不同等级评分不同，根据所有区域的总得分判断IAD的严重程度。

3 失禁性皮炎的预防及护理

IAD防胜于治，IAD发生的根本原因是皮肤长期受到各种排泄物的刺激。避免尿液和粪便对皮肤的浸渍，做好肛周皮肤的清洁及皮肤保护，避免受压是预防IAD的关键所在。IAD相关的实践指南中提出了结构化的皮肤护理方案，主要在各类失禁性皮炎的防护产品的选择上起到清洁、保湿和防护皮肤的作用[22]。大量国外研究[5,9,16]均证实，结构化的皮肤护理方案能够有效预防压疮的发生，控制IAD的进展，降低IAD的发生率，提高护理质量。

3.1 皮肤的清洁

皮肤清洁时应选择接近人体正常皮肤pH值的清洁剂清洁皮肤[23]，不能选择肥皂等碱性清洁剂清洗。临床上通常使用温水清洁皮肤，陈晓燕等[24]采用酸化水清洗失禁性患者的皮肤，对预防IAD效果明显，酸化水比温水和0.9%生理盐水更接近生理环境，可加快皮肤创面的愈合。清洗皮肤不能用力擦洗，应选择柔软的毛巾或湿巾进行蘸洗，手法轻柔，避免过多的机械摩擦加速皮肤的损害。肖小玲等[25]提出用活性臭氧水清洗大小便浸渍的皮肤，再用活性臭氧水湿敷15～20 min 或直接外涂，3～5次/d，湿敷或外涂面积大于受损皮肤面积直径2 cm，治愈率达100.00%。张瑜等[26]探讨了3M干洗洁肤液联合3M液体敷料防治IAD的效果，结果显示2者联合可以提高失禁性皮炎的治疗疗效，促进皮肤愈合。临床上为避免院内感染的发生，在清洁皮肤的工具选择方面，尽量使用一次性用具，避免交叉感染。

3.2 皮肤的保湿

皮肤的保湿剂分为吸湿剂、润肤剂。吸湿剂的作用是通过促进水分由真皮层进入表皮和角质层，从而锁住角质层的水分，并从外界潮湿环境中吸收水分来提高表皮的湿润程度，减少干燥，主要包括甘油、尿素、乳酸等。润肤剂可以代替角化细胞间的脂质，以保持皮肤表面的光滑，主要有脂肪酸、胆固醇、鲨稀等。润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质，使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝，失禁时的皮肤并不需要很多水分，因此在IAD的防治上润肤剂比吸湿剂效果更佳[27]。

3.3 皮肤的保护

皮肤保护剂的作用是在皮肤上形成一层密闭或半透性的保护膜，为皮肤提供一层保护屏障，保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀。IAD患者常用的皮肤保护剂主要包括粉剂类、油剂类、膏剂类、皮肤保护膜类及透明超薄敷料类。粉剂：氟哌酸粉[28]、双料喉风散[29]、樟树皮粉、松花粉[30]、达克宁粉、造口粉等；油剂：熟茶籽油、肤宁洁搽剂[31]、紫草油[32]、赛肤润等；膏剂类：氧化锌软膏[33]、鞣酸软膏[34]、湿润烧伤膏[35]、消疹膏[36]、硼酸氧化锌冰片软膏[37]等。以上粉剂、油剂、膏剂外涂损伤肛周皮肤，能较好地促进创面愈合，利于IAD的快速康复。皮肤保护膜及透明超薄敷料类：如3M液体敷料联合造口粉、抗菌凝胶联合液体敷料、造口粉联合安普贴等在轻、中度IAD中疗效明显[38-40]。藻酸盐敷料联合拜尔坦透明贴、皮肤保护膜联合HP贴膜、活性银离子抗菌贴膜用于大便失禁引起的重度IAD有显著效果[41-42]。

3.4 大便失禁的管理

针对有可能导致皮肤损伤的失禁性皮炎患者，应提前进行皮肤的预防管理。临床上常用的产品主要分吸收型产品和收集型产品。吸收型产品包括尿垫、纸尿裤、OB内置式卫生棉塞，其中OB棉塞只适用于<500mL/d的水样便患者。罗晓庆等[43]建议使用卫生棉条时每1～2 h翻身检查1次，常规4～6 h更换1次，记录置入时间，防止出现肠梗阻，妥善固定外留线，发现肛周有粪便污染或卫生棉条脱出应立即给予更换。收集型产品包括造口袋、尿管、尿袋、负压引流球。造口袋适用于大便量>1 000mL/d或大便糊状未呈水状便的患者。收集型产品具有引流效果好，减轻临床护理工作量，降低护理成本以及减少肛周皮肤并发症等优点，在临床上应用广泛。

3.5 心理护理

IAD患者多为长期卧床或行动不便的老年患者，大多需要陪护和家属的照护，IAD患者常因大小便失禁需要清洁皮肤从而影响睡眠质量，个人隐私也经常暴露，对患者的心理造成一定的影响，常出现自卑、紧张、焦虑等负性情绪[44]。患者的负性情绪若未得到及时有效的干预，则会导致其态度消极，治疗依从性差，严重影响患者伤口恢复。护理人员应积极与患者及其家属进行沟通，及时掌握患者的心理情绪，耐心倾听患者的诉求，对其所患病情表示理解与支持，在护理工作中尽量尊重患者的隐私，为期提供安全、舒适的就医环境。

3.6 饮食护理

IAD的发生是由于大便失禁或尿失禁引起的。针对尿失禁患者，应为其特别制定合理的饮水计划，在保持患者身体需求的前提下适量饮水，以免尿量过多[45]。水样便会对患者的皮肤产生更大的刺激，因此针对大便失禁的患者，制定合理的饮食计划尤为重要，嘱患者饮食以低盐低脂清淡易消化为主，少食纤维素食物，忌辛辣刺激食物，帮助其恢复正常的肠道功能。对于留置胃管的患者需要合理控制鼻饲速度，切忌速度过快造成胃肠道不适。

4 小结

目前，国内外人口老龄化的情势严峻，老年人失禁及IAD的患病率高，对老年IAD的预防及护理尚无统一的临床规范，多数依赖于临床护理者的工作经验。新型材料的兴起在防治IAD中起到重要作用，但其价格过于昂贵，多数老年患者及其家庭难以接受和承担。虽然使用皮肤保护剂可以预防和治疗IAD，但是没有足够的证据来推荐某一种皮肤保护剂作为治疗IAD的标准，护理人员今后需对皮肤保护剂进行更多的大样本研究，探索有效的皮肤保护方法，并建立一个标准化的皮肤护理流程，规范护理人员行为，减少IAD的发生，为临床IAD的预防和治疗提供循证依据。

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