陈旻洁，孙亮，孙晓凡*

（1. 上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2. 山东大学第二医院，山东 济南 250033）

0 引言

《全国医疗卫生服务体系规划纲要》(2015-2020年)中对大型综合性公立医院的定位是充分发挥其在急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用[1]。三级综合性医院作为分级诊疗金字塔的塔尖，应将有限的医疗资源用于收治疑难危重病例，体现区域医疗中心的作用，带动区域医疗水平整体发展和提升。疑难危重患者的诊疗包括门诊、住院及出院随访的整个医疗服务流程，相应的评价标准也需贯穿于患者诊疗的全过程。管理大师彼得·F·德鲁克曾说过：如果你不能评价，你就无法管理[2]。目前我国对门诊病例病情轻重程度的判断没有规范和明确的评价标准，对于医生的门急诊工作评价，使用单纯的工作量指标，这种评价方法将普通病例与疑难复杂病例混在一起，往往难以客观反映医疗实际情况。他山之石，可以攻玉。作为病例组合(Case-Mix)的一种，疾病诊断相关分组DRGs (Diagnosis Related Groups)适用于住院病例，近年来在我国发展和推广应用的步伐迅速，应用于付费和绩效评价等领域。本文试图对Case-Mix、DRGs相关理念和实践问题进行探讨，结合新时期三级综合性医院门急诊的转型发展提出了思考和建议。

1 病例组合(Case-Mix)的简介

病例组合(Case mix)是一种病人分类系统(Patient Classification System，PCS)，是根据诊断、病情严重程度和治疗操作等核心要素，以临床相似性、资源消耗相似性等特征将相近的病例进行分组，对患者进行分类管理的一种工具。它是指将不同类型病人，采用科学的方法进行分类，病人可以是急性住院病人、门诊病人等[3,4]。

2 门诊病例组合的研究与发展

2.1 国外

上个世纪90年代开始有门诊病例组合相关的研究，如美国的APGs，APGs是基于一次就诊基础上的，用来解释一次就诊过程中资源消耗的总量和类型[5,6]。英国的门诊卫生资源分类oHRGs，oHRGs分配是基于就诊时行为以及和行为有关的处方的基础之上[7]。澳大利亚增补的非住院病人分类系统DACS，DACS是建立在病人基础上的，结构围绕主要诊断类别，最主要的分类变量是初诊与否、有无操作[8]。2007年泰国开始了门诊病例组合分组的实践工作[9]。

2.2 国内

我国最初在对门诊病例组合的研究见于2001年，将常规的、费用不昂贵的处置或检查项目直接包含在病例组合中，而将那些不常做的、较昂贵的处置或检查项目作为单独的病例组合额外付费。研究采用某19605例门急诊病人作为研究对象，结果认为在我国开展门诊病人病例组合的研究是可行的[10]。之后迄今未见国内文献报道，可能是由于医院医疗质量管理的关注点偏重于住院病人以及门诊信息系统发展的局限等原因，还未具备开展大规模的门诊病人病例组合研究的条件。

3 诊断相关分组DRGs的研究与发展

3.1 国外

量指标、效率指标、成本控制指标、药品控制指标、医疗质量与医疗安全指标[17]。上海申康医院发展中心探索开展了上海38家三级医院病种难度分析、手术难度分析，以及代表性病种的院际绩效分析，引导大医院更加注重解决疑难危重症，从外延扩张转向内涵建设，促使医院加强管理，合理控费，规范流程，提高质量[18,19]。利用DRGs还能对同级别医师之间不同质病例服务绩效的比较，不但解决了不同学科之间的可比性问题，还能鼓励各级医师专注临床工作，努力提高专业技能，扩大临床业务的广度和深度。

疾病诊断相关分组DRGs (Diagnosis Related Groups)，是上世纪70年代美国学者研发的一种科学的病例组合工具。由于DRGs的分类基础是诊断和操作，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适用。一般适用于急性住院病例，而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例往往不适用[11]。目前DRGs在美、澳、德、法等30多个国家被广泛应用，应用于医疗费用管理和医疗绩效管理两大领域[12,13]。

3.2 国内

3.2.1 基于国际成熟经验构建本土化疾病诊断分组系统

我国在20世纪80年代末就开始了对DRGs的研究和探索[14]。北京市以美国及澳大利亚DRGs为基础，利用北京市出院病案首页信息，先后研究开发出BJ—DRGs(2008版)和基于分组软件的住院医疗服务绩效平台(2014版)，并开始陆续应用于北京市医院医疗服务绩效评价、医保及新农合付费方式改革试点等工作[15]；上海市选用澳大利亚DRGs，以上海市级医院临床信息交换平台(医联平台)为依托，从医联病案数据中心对病案首页的疾病诊断分类信息实现计算机数据采集和分析，建立上海市级医院基于危重度的病种分组器[16]。

3.2.2 病历首页是DRGs工作赖以开展的基础

DRGs充分考虑了疾病的严重程度及复杂性、医疗需要及医疗资源使用的强度以及个体差异的因素对疾病的影响。疾病的严重及复杂性一般通过诊断信息体现，操作、手术等信息来体现，个体性差异考虑了患者的年龄、体重、转归等。上述的数据在应用中均须从患者的病历首页数据中提取出来。因此，住院病历首页是 DRGs提取信息的基础。

3.2.3 DRGs对三级公立医院转型发展起到了正确的导向作用

DRGs通过对医疗服务绩效从能力（CMI值）、效率（费用消耗指数、时间消耗指数）、安全（低风险组死亡率）三个维度进行综合评价，可以有效体现疾病诊治的难易度，客观反映医院运行和管理的实质结果。北京应用DRGs分组数据分析医疗业务

4 对三级综合性医院门诊的启示

4.1 建设本土化的门诊病例组分组器

参考DRGs在我国的发展历程。我国可以借鉴国外发展比较成熟的门诊病例组合工具如APGs，利用海量门诊病历首页以及门诊结构化电子病历，构建本土化的门诊病例分组器。对于实施这项工程的地区而言，三级医院加快建设结构化门诊电子病历和患者EMPI主索引系统是基础。我国目前大部分医院的病历书写大多采用手写病历或者是自由文本电子病历。结构化的门诊电子化病历应包括患者基本信息首页和门诊各专科病历。上传门诊病例分组器的患者基本信息首页可自动从HIS中提取患者基本属性信息，包含病例基础信息（姓名、年龄、性别）、既往史（过敏史、婚育史、家族史、月经史）等。门诊专科病历主要包括主诉、现病史、既往史、查体、检查检验结果、诊断、医嘱处方等模块。在门诊电子病历系统中嵌入数据接口，将数据以最小颗粒度结构化地存储于数据库之中。医院通过EMPI患者主索引系统把实名制患者分布在各医技系统的历次信息，准确、完整的归并到门诊病历系统中。

4.2 开发适用于门诊医疗服务绩效的衡量工具

随着医改政策的推进，门诊药品实现零加成，对医院门诊服务绩效的衡量显得日益重要。参考DRGs对住院部的医疗服务绩效指标，门诊病例组合开发适用于门诊医疗服务绩效的衡量工具尤为迫切。可采用如技术难度门诊病例组合指数值、门诊费用消耗指数、门诊时间消耗指数、门诊安全度指数，从而有效体现门诊疾病诊治的难易度。运用上述评估指标，可以更科学地衡量医院门诊的疾病复杂、危重程度。医院管理层依据门诊病例组合建立相应的绩效标准，引导临床科室主动转型，开设符合国家重点病种建设的专病门诊和MDT门诊，完善就医流程，设置危重病人检查及入院的绿色通道，使三级医院救治更多疑难疾病，更好地实现分级诊疗。而上级卫生主管部门或者第三方机构在三级医院门诊病例组合工具推广应用后，配合DRGs可以全过程衡量医院从门诊到住院的技术难度、效率、安全指标并可运用于分级诊疗政策的卫生循证决策。

[1] 国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知.国办发〔2015〕14号.[EB/OL].(2015-3-30)[2017-04-20]http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

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