金菊英

(江苏省常熟市第一人民医院 儿科, 江苏 常州, 215500)

极早早产儿是指胎龄22～25周，出生体质量400～750 g的早产儿[1]。在美国，每年大约有24 000个体质量<1 000 g的早产儿出生[2]。目前出生体质量在501～1 000 g的早产儿生存率持续提高，达70%～80%[3]。在早产儿中，胎龄<32周或出生体质量<1 500 g的新生儿临床问题较多、病死率较高、是早产儿管理的重点对象[4]。极早早产儿极易发生呼吸窘迫综合征(RDS)，导致这类早产儿死亡时间大部分位于生后72 h内，故对于极早早产儿早期的生命支持就成为了重中之重[5]。新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是由于缺乏肺泡表面活性物质(PS)所引起，占早产儿死亡原因的50%～70%[6-7]，严重威胁新生儿的健康。早产儿出生后因PS少，肺泡表面张力增加，易患肺透明膜病。临床表现为出生后不久即出现进行性的呼吸困难和呼吸衰竭。外源性PS能降低肺泡表面张力，改善肺顺应性和氧合功能，促进PS的合成和分泌，促进肺泡上皮细胞的再生，从而缩短患者的氧疗时间，减少住院天数，降低病死率。2016年1月8日本院收治了1例极早早产并发RDS患儿，进行PS联合机械通气治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿性别男，出生年龄4 h。入院诊断：极早早产儿；NRDS；极低出生体质量儿。患儿因“胎龄25+6周早产生后呼吸困难4 h”于1月8日气管插管复苏囊加压给氧下转入院。患儿母亲孕产史：怀孕2次生产1次。患儿胎龄25+6周，顺产，出生体质量1.0 kg，生后自主呼吸弱，予以清理呼吸道吸氧等处理，新生儿Apgar评分1 min为7分, 5 min为 8分。入院时体温(T) 34.0 ℃，心率(P) 102次/分，呼吸频率40次/分，血氧饱和度(SpO2) 90%(吸氧下)，身长34 cm，头围25 cm，胸围23 cm。神志清，反应差，前囟平，早产儿貌，皮肤胶冻状，耳廓成形，双下肢及双侧腰部可见片状皮下瘀斑，面部压迫性青紫，轻度吸气性凹陷，胎脂遍布全身，无头颅血肿，双眼无凝视，四肢肌张力低。实验室检查：白细胞计数(WBC) 12.78×109/L，红细胞计数(RBC) 4.57×109/L，血红蛋白(Hb) 172g/L，血气分析(吸氧下)：血pH值7.38，二氧化碳分压(PaCO2) 35 mmHg，氧分压(PaO2)89 mmHg，碱剩余(BE)-4.2，血糖6.6 mmol/L。胸片示RDS(两肺透亮度减低呈毛玻璃状，少量支气管充气征)。

入院后即入“长颈鹿”暖箱，予气管插管固定，肺表面活性物质200 mg气管内滴入，呼吸机辅助通气，采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，初始参数设置：气道峰压(PIP)为20 cmH2O，呼气末正压(PEEP) 4 cmH2O，呼吸频率45次/min，吸气时间0.45 s，氧浓度(FiO2)60%，SpO293%，2 h后根据血氧饱和度情况缓慢下调为PIP 13 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸频率45次/min，吸气时间0.45 s，氧浓度(FiO2)40%，SpO2维持在90%～93%。入院第6天停用机械通气改经鼻气道正压通气(nCPAP)，当天晚上出现4次SpO2下降，低至65%，患儿的面色肢端青紫、呼吸抑制、心率减慢，立即弹足底刺激呼吸后症状缓解，床边备好简易呼吸器。遵医嘱予氨茶碱5 mg负荷量后2.5 mg 每12 h 给药1次维持量兴奋呼吸治疗，第20天后改头罩吸氧5 L/min，第24天后于箱式吸氧2 L/min，第27天后停止吸氧。矫正胎龄32周时查视网膜病变(ROP)阴性，3月17日出院，患儿纳奶35 mL/次，体质量2.24 kg，共住院70 d。

2 护理

2.1 给药护理

患儿按剂量每次200 mg/kg备好猪肺磷脂注射液(固尔苏)，用前放置于暖箱中温化复温至接近37 ℃，轻轻摇动药瓶，混合均匀，用5 mL注射器抽吸药物。将患儿置于长颈鹿高级暖箱保暖，取仰卧头正中位，气管插管连接呼吸机和密闭式吸痰管。注药前彻底吸净气道内分泌物，待SpO2达90%以上，将准备好的固尔苏200 mg通过密闭式吸痰管的注药口分2～3次1 min内快速注入。有资料显示[8]，此种给药方式，药物被呼吸机不间断的气流吹入肺中，较好的减少了药物反流且有利于药物在肺内弥散，可以有效减少推注过程中的缺氧情况。给药完毕后继续给予1 mL的空气，以免药液存留在密闭式吸痰管的给药通路内，整个注药过程无需更换患儿体位[9]。

2.2 体温管理

极早早产儿体温中枢发育不完善，皮下脂肪少，体表面积相对较大，散热大于产热，导致体温易随环境温度变化而改变，而体温过高过低或骤升骤降易致早产儿内脏出血及呼吸暂停的发生[10]。此患儿体温34.0 ℃，进入监护室后立即置于已预热的“长颈鹿”暖箱中，暖箱温度设为35.0 ℃。由于早产儿不显性失水是足月儿的2～3倍，因此早产儿的环境湿度也需相应提高，将患儿暖箱湿度设置为90%。1 h后患儿体温升到34.8 ℃，调节暖箱温度为35.5 ℃，2 h后体温升到35.5 ℃，调节箱温为36 ℃，3 h后体温升到36.1 ℃，4 h后体温升到36.5 ℃。此后持续监测体温，每4 h测量1次，根据体温、日龄调节暖箱温度及湿度[11]，使患儿体温维持在36.5～37.0 ℃。各项护理操作合理安排，集中进行。

2.3 病情观察

使用心电监护仪进行24 h连续监护，密切观察患儿的神志、反应、面色、肤色、心率、呼吸、血氧饱和度、肌张力等变化，维持SpO2在88%～93%，不超过95%，每小时记录生命体征1次。患儿入院第6天停用机械通气改为nCPAP，当天晚上出现4次SpO2下降，低至65%，患儿的面色肢端青紫、呼吸抑制、心率减慢，立即弹足底刺激呼吸后症状缓解，床边备好简易呼吸器。遵医嘱予氨茶碱5 mg负荷量后2.5mg每12 h 给药1次维持量兴奋呼吸治疗，第20天后于头罩吸氧5 L/min，第24天后于箱式吸氧2 L/min。杨春凤等[12]研究发现，头部抬高15°俯卧位比普通的俯卧位对呼吸暂停的防治效果更佳。将患儿在喂奶后20 min置头部抬高15°俯卧位，四肢呈蛙状，头偏向一侧，并左右交替，同时护士严密观察，防止患儿发生窒息的危险。经过积极治疗和有效护理，患儿呼吸暂停的次数和持续时间逐渐减少，能自行缓解。第27天后停吸氧，生命体征平稳。

2.4 呼吸管理

2.4.1 人工气道的管理： 带入经口气管插管(气管导管尖端距唇7 cm)，X线示脊柱T4水平，用丝绸胶布妥善固定，做好标识，若胶布潮湿、松脱，应及时更换重新固定。每班观察并记录插管长度，翻身时固定好导管，防止牵拉脱管。使用PS后，除非有明显的气道阻塞，用药后6 h内不进行气管内吸痰[13]，在该患儿暖箱上贴上提示，避免6 h内吸痰，患儿应用PS后首次吸痰时间为用药后10 h。采用密闭式吸痰管，按需吸痰，吸痰时机[14]：①患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；②在患儿胸部或者床旁可闻及痰鸣音时；③呼吸机气道压力升高，呼吸机持续报警；④氧分压或血氧饱和度突然降低时；⑤根据上次的吸痰量、时间判断。气管导管型号2.5，选用6号吸痰管，吸痰前将FiO2提高10%～20%，吸痰负压设置为80～100 mmHg，采用浅度吸引[15]，浅度吸引指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度，不带负压将吸痰管轻轻插入。该患儿气管导管内预设长度为14.5 cm，边旋转边向上提吸，每次吸痰时间不超过10 s，连续吸痰不超过3次，同时注意观察痰液的颜色、性质、量。有研究[16]显示，浅层吸痰避免了吸痰管对气管黏膜的直接反复刺激，不会引起黏膜的水肿、出血。

2.4.2 机械通气护理： 患儿有自主呼吸，采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，初始参数设置：PIP 20 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸频率45次/min，吸气时间0.45 s，FiO260%，患儿能耐受呼吸机，人机协调性好，SpO2维持在88～93%。PS给药后6 h给于仰卧位，并将头部抬高30°，6 h后每2 h更换体位并轻叩背1次，并给予鸟巢式护理体位。根据密切监测呼吸功能及血气分析的结果，逐渐降低呼吸机的参数，锻炼患儿的呼吸功能，压力每次以5 cmH2O的梯度递减，FiO2以每次递减5%。保持呼吸机管道的通畅，避免管道扭曲、受压、折叠。呼吸机报警及时正确处理。做好气道湿化，呼吸机加热湿化的温度设置在33～35°，及时添加湿化瓶内的蒸馏水，防止湿化瓶内无水及气道内干燥形成痰痂。及时倾倒积水杯内的积水，同时积水杯处以管路最低位置，防止反流引起逆行感染。严格执行手卫生制度，防止交叉感染。患儿口腔分泌物多时及时清除。每天用生理盐水进行口腔护理，每6 h护理1次，该患儿口腔内未有溃疡、感染等并发症发生。住院期间2次痰培养结果示无细菌生长。

2.4.3 CPAP的护理

CPAP作为气管插管呼吸机撤机后的过渡通气模式，可降低拔管失败率[17]。患儿第6天改为nCPAP，初始设置CPAP的压力为4 cmH2O，FiO240%。患儿病情稳定，逐渐降低压力和氧浓度，压力每次以1 cmH2O的梯度递减，FiO2以每次递减5%。患儿使用CPAP 14 d，压力降低至2 cmH2O，FiO221%，病情稳定，停用CPAP。使用nCPAP期间，保持呼吸道通畅，及时清除鼻腔和口腔的分泌物，必要时吸痰。使用“工”型人工皮保护鼻部皮肤，每天清洁鼻腔，每2 h检查鼻部皮肤黏膜受压情况。每小时巡视观察压力和氧浓度，检查装置各连接处是否严密，有无漏气。CPAP期间未发生皮肤黏膜破损。同时使用CPAP的时候经口留置胃管置入长度为16 cm，连接5 mL注射器抽吸排气，每2 h操作1次，注意观察腹部情况，防止发生腹胀。

3 讨论

对于极早早产伴有RDS的患儿，PS联合机械通气治疗能够快速有效的改善肺功能，缓解临床症状，减少严重并发症的发生，降低病死率。通过做好PS给药护理、体温的管理、人工气道的护理、机械通气和CPAP呼吸支持的护理，加强营养支持，密切观察病情变化，警惕并发症的发生，有异常情况及时汇报处理等，保证患儿安全，提高抢救成功率，促进患儿早日康复。