陆杨

（江苏省南通市紫琅医院，江苏 南通 226006）

1 脂肪肝与超声扫查概述

脂肪肝主要为正常的脂质代谢途径紊乱，由于各种原因引起的肝细胞内的中性脂肪、脂质沉着堆积过多，超过生理含量引起的病变。一般量化指标为肝内脂肪集聚超过肝重量的5%，或肝细胞脂肪变性达50%，或肝小叶1/3脂肪沉积。脂肪肝是一种常见的肝脏病理改变，属可逆非独立性疾病。早期诊断并及时治疗常可恢复正常，长期则可发展为脂肪肝。超声视域下肝脏大小正常或出现不同程度肿大，肝区回声可显示出不同程度异常。

超声检查方法可分为A型法、B型法、M型法、扇型法、多普勒超声法，不同方法在检查脏体时所获声像图各有所长。对于肝、脾、胆囊、胰腺、肾及膀胱的多种病变而言，通常使用B型法。此法可看到人体内脏各种切面图形，不但图形比较直观，而且清晰度较高，容易发现较小的病变，能及时获得早期诊断。当然，超声检查也常常与其他检查方法联合应用，在超声视域下进行超声波下活检，或与内窥镜检查联合进行超声波内窥镜检查[1-3]。

2 脂肪肝病理及分类

肝脏是机体脂质代谢的中心器官，肝内脂肪主要来源于食物和外周脂肪组织，导致脂质在肝细胞内沉积的代谢异常机制并没有完全明确，目前认为脂肪肝的形成与内分泌失常、糖尿病、营养不良、酒精中性肝病或高脂、高胆固饮食、肥胖病、慢性感染或中毒、药物、妊娠等因素有关。目前知晓的发病机理主要有三方面：一是脂肪代谢的异常；游离的脂肪酸由血入肝增多，大量肝细胞乳酸因缺氧转化为脂肪酸，脂肪酸因氧化障碍导致使利用率下降等情况，均可造成脂肪代谢异常。二是合成甘油三酯异常增加，如饮酒等外因的作用。三是甘油三酯转运障碍，由于极低密度脂蛋白合成分泌减少，脂肪输出受阻后堆积于细胞内。

根据肝细胞内脂肪堆积的分布程度，可将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝和非均匀性（局部）脂肪肝两类[4,5]。弥漫性脂肪肝因脂肪肝内浸润过量，会形成脂肪颗粒散布在肝细胞内和肝组织中。脂肪颗粒使得肝细胞肿大，出现类脂性空泡，严重者的肝细胞会呈类似脂肪组织的脂质细胞。肝细胞因内部充盈脂肪，其功能会衰减，容易受亲肝毒物侵袭形成肝硬化。同时，脂防颗粒可相互融合成大脂肪泡或脂肪囊肿，囊肿破裂后多伴有局部炎性反应，甚至坏死和纤维化。肝脏的外观肿大，颜色呈现黄色或土黄色。超声显示肝内血管受到挤压。

3 超声扫查规避事项及声像特征

正面透视肝脏，其大部分被肋骨、肋弓、软肋骨、胸骨柄和剑突等结构遮挡，在膈肌的上方还被右肺的下叶所覆盖。所以，进行肝脏扫查时需要操作人员规避多个影响因素。一是选择不同的切面，同时注意肝脏与周围脏器关系和图像改变。二是在扫查过程中需要调节设备，适当降低增益，避免造成脂肪肝假象。三是要注意避免肠气的干扰。选择低位肝脏横切面时，右肝切面明显减小。腹腔内其余部分主要为蠕动的肠道切面，通常气体干扰明显。可在腹壁上用探头加压扫查，排除部分肠腔气体。四是要多方位、多切面扫查，以确定具体病变部位。

弥漫性脂肪肝在超声视域下有四方面典型特征：一是肝脏边缘钝，呼吸时上下移动幅度小。大小或正常，或轻、中度增大。严重脂肪肝与相邻的胆、右肾分界含糊，看似带状脂肪区。二是呈明亮肝。肝左右叶回声强度比脾、肾回声为高，呈弥漫性、密集的细小点状回声分布。肝脏前部区域回声增高，而肝脏远区回声逐渐降低，呈衰减样，肝区回声分布欠均匀，整个肝区透声性降低。三是肝内血管明显域少，纹理不清，肝静脉门静脉分支回声减弱，门脉内有点状回声，可判定为典型脂肪肝。四是腹部皮下脂肪层延至肝脏的周围,呈厚相对低回声，层中间有网状高回声条索。此外，轻度弥漫性脂肪肝的肝实质回声密集增强；中度时肝内血管显示不清，膈肌回声显示中断；重度时肝脏后部分回声明显衰减，肝内血管及膈肌回声无法显示。非均匀（局部）性脂防肝超声视域内呈高或稍高回声区，边缘尚清楚但不规则，类似血管瘤的表现[6]。此外，弥漫非均匀性脂眆肝占据肝实质的大部分，呈稍高回声，边缘不整，夹杂的正常肝组织呈岛屿状相对低回声区。

4 临床意义

超声诊断脂肪肝的敏感性和特异性取决于其病变的严重程度。文献显示，超声诊断的敏感性为60%-100%，特异性为77%-95%，特异性不高主要与部分脂肪肝患者合并肝硬化有关。脂肪肝早期常无明显的特征性图像，随着病情的进展，肝内各种病变的病理性图像的特征逐渐显现，故超声检査需随访观察直至明确诊断。同时，随着我国社会人们的物质生活水平不断提升，加上许多民众缺乏对脂肪肝的正确认识，没有形成良好的饮食习惯和预防意识，民众的患脂肪肝的比例较高。因此，超声扫查在脂肪肝的诊治临床工作中的优势及意义也愈加明显。