张静

（包头市第八医院，内蒙古 包头 014000）

0 引言

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内异常凝结从而阻塞管腔，导致静脉回流障碍[1]。其中腋静脉和锁骨下静脉是UEDVT发生的最常见部位[2]。经外周静脉置入中心静脉导管凭借操作简单方便、安全并发症少的优点被临床广泛应用[3]。受CDT的启发将PICC导管应用于溶栓治疗。

1 临床资料

1.1 临床表现

疼痛常是深静脉血栓形成最早出现的症状，主要是血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内神经感受器所致。肿胀是最主要或惟一的症状，常为单侧肢体肿胀。浅静脉扩张及皮温皮色变化是由于血液回流受阻而导致患肢皮肤呈紫红色，皮温升高。因此四大主证包括：患肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高，同时患侧肢体周径明显大于健侧。

1.2 一般资料

患者男性，53岁，主因发现左上肢肿胀疼痛3d，加重伴皮肤温度升高1d入院。查体左上肢肿胀、疼痛明显，以肘关节以下为重，皮温略高，局部皮肤感觉无明显异常。彩超回报左侧肱静脉中下段，管腔增宽，管腔内可见不均匀中等回声填塞，范围约60mm，加压后管腔无改变，CDFI：管腔内未探及彩色血流信号，PW：管腔内未见静脉频谱，提示：左侧肱静脉血栓形成。

2 护理评估

2.1 整体评估

患者神志清，精神好，生命体征正常，肢体活动自如，查体配合，既往有高血压病史20余年，自行口服降压药物控制效果良好，无药物过敏史，进行血常规、血凝常规、传染病及肿瘤标记物等化验室检查，白细胞10.52[（3.5-9.5）×109/L]、中性细胞数8.04[（1.8-6.3)×109/L）]，余结果回报大致正常，患者进行羽毛球运动后左上肢反复出现肿胀未就医。

2.2 局部评估

患者左上肢肿胀明显，浅静脉扩张有弹性，左上肢前臂皮肤完整，无破溃及感染，选择贵要静脉，肘下两横指部位进行穿刺，患者情绪稳定，讲解配合要点患者可主动配合。

3 置管方法

影像学技术应用于静脉检查早已被认可，目前将影像学技术广泛的应用于PICC置管必将提高护理人员在治疗过程中的主动性和创造性[4-5]。用物准备好后首先对病人进行上臂静脉的彩超检查，用超声探头探查贵要静脉，并探查静脉直径和皮下深度，选择穿刺点并标记，计算穿刺点距血栓远心端的距离，确定插管深度，为患者摆放体位进行规范的皮肤消毒，准备插管，对PICC导管及附件进行预冲，先取少量无菌耦合剂涂抹于探头上，将部分涂抹于穿刺点及左上臂，然后在探头上罩一个无菌罩，切记无菌罩和探头之间不可以出现气泡，在穿刺点上方10cm处扎上止血带，再次探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，在实时超声引导下沿穿刺标记进针可以清楚看到显示屏上显示穿刺针穿刺。穿刺成功后在彩超引导下将PICC导管置入血栓远心端。常规行X线定位。

4 治疗方法

CDT就是利用血管腔内技术将溶栓导管直接插入血栓中，经导管进行溶栓药物灌注，以达到直接溶解血栓的目的。受到CDT的启发将PICC导管应用于溶栓治疗，就是利用开口型PICC导管的优势，将导管直接插入血栓部位进行导管接触性溶栓。该患者拒绝接受腔静脉滤器植入，因此，在未放置腔静脉滤器的情况下进行溶栓，使用心电监护仪进行持续心电监测，严密观察患者呼吸、心率、血氧等指标。经PICC导管微量注射泵持续推注100万U/d尿激酶，持续时间72h，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解。其次，药物直接与血栓接触，使主干静脉尽可能地通畅、并使大量侧支开放，改善静脉回流降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状，有利于恢复肌肉泵功能。同时给予低分子肝素钙5000IU，Q12h皮下注射进行抗凝，连续7d，停用尿激酶的第2天添加用华法林，3d后停用低分子肝素钙。华法林连续服用3～6个月，定期监测血凝常规。文献证实，抗凝同时导管直接溶栓近远期临床效果都优于单独抗凝治疗[6-7]。

5 效果评价

患者于入院进行PICC导管溶栓治疗3d后复查上肢静脉彩超回报左侧肱静脉中下段，管腔增宽，管腔内可见不均匀中等回声，范围约16mm，局部最宽约4.7mm，加压后局部管腔无改变，CDFI：管腔内可见彩色血流信号，局部可见血流纤细，PW：管腔内可见静脉频谱，提示：左侧肱静脉血栓再通。参考Porter和Moneta的标准将血栓溶解的程度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，Ⅰ级：血栓溶解率小于50%者，Ⅱ级：血栓溶解率在50%～99%者，Ⅲ级：血栓溶解率达100%者，即血栓完全溶解。静脉完全通畅为0分，部分闭塞为1分，完全闭塞为2分。溶栓百分率=（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分×100%。72h后复查结果提示该患者为Ⅱ级：超过50%的血栓被溶解，患者治疗后患肢肿胀消退，疼痛缓解，皮温正常，复查彩色多普勒超声检查提示左侧肱静脉血栓再通，未发生肺栓塞、出血等并发症，疗效满意，给予拔除PICC导管。

6 结论

多家文献报道，CDT的血栓开通率、症状改善率均较全身溶栓效果好[8]。能明显提高生活质量。在CDT的启发将PICC导管应用于溶栓治疗同样取得了良好的疗效，PICC导管溶栓创伤小，溶栓药物通过导管直接作用于血栓部位，全身药物浓度低而局部药物浓度高，溶栓效果明显优于经外周静脉溶栓且并发症少。导管接触性溶栓治疗在提高短期内血栓清除率和静脉开放率方面的疗效已经被人们接受。但是目前CDT较常规抗凝治疗费用高，一根溶栓导管的价格需3000～5000元，而开口型PICC导管价格仅为800元左右。总之，在深静脉血栓形成的治疗过程中，发现经外周浅静脉药物溶栓治疗疗效差、易出血，并发症高[9-10]；进入介入导管室放置溶栓导管进行溶栓治疗虽然安全可靠、并发症低，但费用巨大，增加患者经济负担。因此通过床旁超声引导置入开口型PICC导管进行溶栓治疗患者痛苦小、费用低、疗效确切安全、并发症少，值得推广。