邢祎蕾刘培民 刘芳芳

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450002；

2 河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002）

一些古文学家指出：最久远的胃癌案例可以上溯到汉文帝时代的淳于意的记载。中国古代关于胃癌的文献较少，《素问·阴阳别论篇》云：“三阳结，谓之膈。”《金匮要略》载：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。”至清代《医宗金鉴》进一步指出：“幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出为翻胃也。”而胃癌病名首次出现则是在张锡纯的《医学衷中参西录》中。

刘培民教授从医20余载，临床经验丰富。善用经方并能结合临床和个人体会，加减化裁运用之，在治疗恶性肿瘤方面获得良好效果。吾有幸拜于刘师门下，跟师学习。现将刘培民教授运用化肝煎治疗肝胃不和型胃癌经验记述于下。

1 胃癌病因

1.1 西医学胃癌的病因 ①饮食：大多数学者认为胃癌主要由某些致癌物质通过人们的特殊饮食、不良的饮食习惯和方式，不断侵袭人体而形成；②化学致癌物：研究表明，胃癌的发病与硝酸盐类摄入量成正相关；③幽门螺旋杆菌感染：研究表明，幽门螺旋杆菌感染胃癌的危险性较无幽门螺旋杆菌感染者增高6倍；④胃部慢性疾患：研究表明，既往胃病史，是胃癌的危险因素，慢性萎缩性胃炎中约有10%发生胃癌；⑤遗传、血型、吸烟等因素。

1.2 中医学胃癌的病因 内因有脏腑杂病内伤，情志不畅或久病失治、误治导致脏腑功能失调，外可有饮食不节或不洁或风寒燥湿犯胃等。本病多是内因外因共同作用而发。

2 胃癌肝胃不和型的病机

中医把人的情志活动概括为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种，俗称“七情”，七情致病主要表现为怒则气上、喜则气缓、忧思则气结、悲则气消、惊则气乱、恐则气下。所以情志失调可导致脏腑功能失调进而导致疾病的发生。肝胃不和型胃癌患者平素情志不遂、忧思恼怒，日久肝气郁滞，肝主疏泄调畅气机，肝气郁滞，气机运行不畅则血瘀。气滞、血瘀相互影响，相互交结逐渐形成肿块。《景岳全书·郁证》篇：“思则气结，结于心而伤于脾也。及其既甚，则上连肺胃而为咳喘，为失血，为噎膈，为呕吐。”

3 化肝煎方药分析

化肝煎为明代医学家张景岳所创之方，由青皮、陈皮、山栀子、牡丹皮、泽泻、芍药、土贝母七味药组成，列于《景岳全书·新方八陈·寒阵》之中，分别见于《郁证》 《胁痛》 《血证》等篇，治疗“怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热，胁痛，胀满，动血等证”。青皮味苦、辛、温，归肝、胆、胃经，长于破气开郁散结，陈皮味苦、辛、温，归脾、肺经，长于理气运脾助运，二者合用共奏疏肝理气及消积之功；白芍味苦、酸、甘，既能养阴柔肝止痛，又能制气药之燥性；栀子苦寒，归心、肺、三焦经，清心除烦，解毒消痈；牡丹皮味苦、辛、微寒，归心、肝、肾经，清肝凉血，活血散瘀消痈；浙贝母苦寒，归肺、心经，清热化痰散结，疏利肺气，有“佐金平木”之意；泽泻甘寒，归肾、膀胱经，长于泄热，导热从小便出。七药之中疏肝、柔肝、清肝并举，肝胃并治。现代临床研究，化肝煎可以治疗慢性浅表性胃炎[2]，慢性肝炎等。

4 临床医案

案1熊某，女，48岁。2017年5月25日初诊。2017年1月因上腹部疼痛至外院查胃镜示：胃底低分化腺癌，部分黏液细胞癌。于2017年1月3日行“剖腹探查术+肠系膜淋巴结活检术”，已行6周期FOLFOX4方案化疗，现症见：神志清，精神欠佳，心烦，乏力，纳差，恶心，时有腹胀，上腹痛，眠欠佳，二便调。舌淡、苔薄黄稍腻，脉弦细。中医诊断：积病，辨证为肝胃不和型。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：化肝煎合补中益气汤加减，青皮9 g，陈皮12 g，栀子15g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，浙贝母15 g，焦神曲15 g，炒酸枣仁30 g，首乌藤15 g，姜半夏9 g，延胡索9 g，白术15 g，茯苓20 g，太子参15 g，黄芪30 g，砂仁5 g（后下），甘草8 g，厚朴15 g，柴胡15 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。

2017年6月1日再诊。患者自述服药后腹部疼痛减轻，纳眠好转，仍有烦躁，乏力。守上方加竹茹15 g，郁金12 g，太子参25 g，继服7剂。

2017年6月8日回诊。患者自述服药后诸症减轻，继续服用上方随症加减方，巩固疗效。并嘱患者进食软食，易消化食物，避免烧烤，腌制、霉变的食物，避免进食浓茶，酒等辛辣刺激之品，并且要注意调畅情志，心情愉快。

按：患者中年女性，病程日久，加之手术、化疗损伤正气，正气亏虚，故见乏力；平素心情抑郁，肝气郁结，肝郁气滞，则心烦；气滞则血瘀，木旺克土，肝气犯胃，加之饮食不节，使胃失和降，运化无力，则恶心，纳差、时有腹胀，上腹痛；舌淡，苔薄黄稍腻，脉弦细均为肝胃不和之象。所用之方，配伍严谨，疏肝和胃，可使肝气得疏，胃气得复，疼痛得止，故疗效满意。

案2徐某，男，84岁。2017年5月23日初诊。患者于2015年4月因消化道出血行胃镜检查，结果提示：贲门胃底癌，病理诊断为腺癌。行“奥沙利铂+替吉奥”化疗6周期，复查胃镜病灶有所增大。给予“奥沙利铂+替吉奥+阿帕替尼”全身化疗4周期。现症见：神志清，精神一般，形体消瘦，乏力，进食后胃胀，反胃，反酸，纳差，眠可，大便稍溏，小便可。舌质淡、苔白稍腻，脉沉弦。中医诊断：胃积，辨证为肝胃不和型。治法：疏肝和胃，抑酸止痛。方药：化肝煎加减，青皮9 g，陈皮12 g，栀子15 g，白芍12 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，浙贝母15 g，党参12 g，茯苓 15 g，炒白术12 g，黄芪30 g，法半夏12 g，煅瓦楞30 g，吴茱萸5 g，黄连6 g，甘草8 g。7剂，日1剂，分早晚温服。并嘱患者调畅情志，注意软食或流质饮食。

6月1号二诊：反酸好转，大便好转，纳食欠佳，上方去陈皮、栀子，加焦山楂10 g，砂仁10 g（后下）。

6月10日三诊：诸症好转。上方去吴茱萸，黄连，加白蔻仁10 g，枳壳9 g。继服10剂后，上述症状逐渐缓解。

后患者坚持用本方随证加减，持续服药，病情相对稳定。

按：患者老年男性，平素易生气、烦躁，情志失畅，日久肝郁日久，影响脾胃运化，则胃胀，反胃，反酸，纳差，大便稍溏；患者老年男性，正气渐衰，病程日久复加化疗伤正，气血亏虚，则乏力，消瘦；舌质淡苔白稍腻，脉沉弦均为肝胃不和之象。用化肝煎疏肝理气的同时加以补脾健运的药物，使诸症得缓。5讨论

肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，在五行属木，主疏泄，调畅全身气机，尤其调畅脾胃气机，从而促进脾胃正常运化，故《内经》言：“土得木而达”。又《血证论》：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化。”肝主疏泄，促进脾胃正常的运化功能，忧思恼怒，情志不畅，肝气郁滞，郁久木旺乘土，横逆犯胃，脾胃升降失司，日久胃络瘀阻，变生此病，出现胃痛、腹胀、反酸、恶心、呕吐等证。对于本证的治疗，刘培民教授认为该病病位在脾胃，病因在肝，分析上方中：青皮、陈皮二者疏肝理气和胃；牡丹皮、栀子、泽泻清肝泄热，浙贝母化痰散结，白芍养阴柔肝止痛，患者化疗后，脾胃虚弱，则用白术、茯苓、太子参、黄芪、砂仁、焦神曲等药益气健脾。刘培民教授善用经典，从肝论治脾胃病，结合患者的具体情况，辨证论治，遣方用药，充分发挥中西医结合的优势，灵活运用。并及时给予正确心理疏导，对于疾病向愈大有裨益，可谓良医，值得我们学习。