周明荣

（兴义亲民医院内科，贵州 兴义 562400）

0 引言

心房颤动（atrial fibrillation,AF），简称房颤，是临床上最常见的快速型房性心律失常，以无序紊乱心房电活动为基本特征[1]。大量流行病学资料显示，高血压及高血压性心脏病为目前房颤最常见的病因，临床上40%-53%的阵发性房颤系老年高血压所致，24%-38%的阵发性房颤系高血压性心脏病所致[2，3]。研究表明，其心房多灶激动、心房基质重构、心房炎症浸润及多子波折返可能为房颤发生及维持的主要发病机制。其治疗原则包括抗凝治疗、律率治疗和“上游”治疗。现就我科612例房颤患者的临床资料进行回顾性总结，报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

搜集我科2012年5月至2017年8月住院治疗的房颤患者612例，所有患者入院后均经心电图证实为心房颤动。其中男343例，女269例，年龄18-86岁，65岁以上老年患者486例（占79.4%）。快速型房颤318例。原发性高血压51例，高血压性心脏病167例，冠心病170例，风心病84例，肺心病46例，扩张型心肌病31例，甲状腺功能亢进症12例，房间隔缺损9例。合并心功能不全452例。特发性房颤42例，阵发性房颤102例，持续性房颤154例，永久性房颤267例。

1.2 治疗

574例患者入院后给予拜阿司匹林抗血小板，其中213例患者联用氯吡格雷双联抗血小板，38例患者予华法林抗凝。快速型房颤患者入科后立即予胺碘酮（150-300mg）缓慢静滴降低心室率，478例患者长期以小剂量的胺碘酮控制心室率。对合并心功能不全，尤其氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）明显升高者，再辅之以“美托洛尔、地高辛、螺内酯”等抗心衰，同时针对房颤基质的形成和发展，以“依那普利、阿托伐他汀”等进行“上游”治疗。

2 结果

所有患者经治疗，心室率均得到有效控制，安静状态下心室率波动于65次/分-90次/分，恢复窦性心律123例，并发脑梗塞46例，肠系膜上动脉栓塞2例，死亡4例。

3 讨论

房颤是临床上常见的心律失常，仅次于期前收缩，有着较高的发病率、住院率、致残率及致死率，其发病率近年来呈上升趋势，是本世纪较为流行的心血管疾病，约占心律失常住院病人的1/3，严重威胁着人民的生命健康。据有关资料统计，房颤的人群患病率约为1%-2%，且随年龄增长而增加，80岁以上人群患病率高达10%[4]，如本文65岁以上房颤患者占79.4%。根据房颤发作持续时间可将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤三大类。估计目前全球有房颤患者约3300万，我国约占1/4，其中阵发性房颤约占1/3，持续性房颤或永久性房颤约占2/3[5]。

房颤往往呈阵发性或持续性发作。阵发性房颤可见于正常人，在情绪激动、运动、手术后或急性酒精中毒时发生。而持续性房颤常见于冠心病、高血压性心脏病、二尖瓣病变、心肌病、甲亢、慢性心功能不全及慢性肺源性疾病等患者。众多流行病学资料统计，高血压病、冠心病及风心病仍为目前我国房颤的主要三大病因，行冠脉介入诊疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的冠心病患者中有5%-10%合并有房颤[6]。目前房颤发生的确切机制尚未明了，众多临床研究及动物实验表明，局灶激动与多子波折返等机制可导致心房电重构、心房结构重构及钙离子通道异常调控，从而使房颤得以发生，甚至终身长期维持。房颤症状因人而异，其症状与心室率、房颤持续时间等有关。房颤可使心排血量减少25%以上，心室率慢时，可无症状；但心室率增快时可出现心悸、胸闷、胸痛、头昏或乏力等不适，严重者可导致急性左心衰、心源性休克、心源性晕厥或猝死等心血管不良事件。房颤还有较高的栓塞风险，可使脑卒中的发生风险增加5倍，如本文有7.5%的患者发生脑梗塞，而瓣膜性房颤患者的栓塞率更高，为非房颤患者的17.6倍[7]。

房颤的治疗目标主要是减轻症状及预防严重并发症，并尽可能减少其复发，尤其对于初发房颤的患者，这两个治疗目标同等重要。预防及治疗并发症的主要方法包括：抗凝、控制心室率、基础疾病的“上游”治疗。上述治疗可减轻患者的症状，但完全消除症状，还需转复为窦性心律，包括药物转复、射频消融及心脏电复律等。房颤是卒中的独立危险因素，据报道，约20%的缺血性脑卒中与房颤有关[8]。不论阵发性房颤、持续性房颤抑或永久性房颤，其发生脑卒中的风险是相同的，长期抗凝治疗可明显降低脑卒中的发生率，故防治栓塞已成为目前房颤首位重要的治疗策略。抗凝首选华法林，不宜者可改用阿司匹林或其他新型抗凝药，但我国部分医院医生因经验不足或害怕出血招致医患纠纷，却较少使用华法林，如本文仅6.2%的房颤患者使用该药。不论药物复律、射频消融或外科手术等，复律成功均较困难，即使复律成功，也很难长期维持窦性，国内外也有多项房颤随访研究表明，心室率控制加抗凝治疗等同于较复杂的复律治疗，故心室率控制也不失为目前房颤的一线治疗策略，且对基层医院医生尤为实用。临床上常用“胺碘酮、β受体阻滞剂、洋地黄”等控制心室率，如本文大部分患者均以胺碘酮控制心室率。鉴于房颤的病因及形成机制复杂，临床上常以“血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、他汀类及螺内酯”等“上游”治疗进行干预[4,9]，如本文大部分患者均给予“螺内酯、阿托伐他汀、依那普利”治疗。

总之，随着我国人口老龄化加剧，房颤患者会愈来愈多，房颤已成为我国主要的医疗负担之一[10]，临床上应根据房颤患者不同的病因，尽可能改善其心房重构，并通过改良EHRA分级对房颤患者的症状进行量化，以采取有针对性的治疗策略[1]。

[1] 陈志坚,易桂文.2016年ESC心房颤动管理指南更新解读[J].临床心血管病杂志,2016,32(11):1076-1078.

[2] 蒋智渊,黄荣杰,钟国强，等.原发性高血压患者血压昼夜节律及夜间血压与阵发性心房颤动的相关性[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):121-124.

[3] 王启伟,彭杰.高血压合并阵发性房颤患者的心脏超声临床观察与治疗[J].吉林医学,2014,5(23):5194-5195.

[4] 任启伍.心房颤动的上游治疗新进展[J].心血管病学进展,2014,35(1):91-94.

[5] 高明.持续性心房颤动导管消融方法及策略[J].心血管病学进展,2014,35(1):101-105.

[6] 曾秋棠,彭昱东.目前冠心病合并房颤患者抗栓治疗的观点和焦点[J].临床心血管病杂志,2015,31(4):370-373.

[7] 齐玉婕.左心耳在预测心房颤动发生脑卒中的作用[J].心血管病学进展,2014,35(1):105-108.

[8] 宋卫锋,陈珂,李赐恩,等.酒精摄入对CHA2DS2-VASc评分低危组男性非瓣膜病心房颤动患者并发缺血性卒中风险分析[J].临床心血管病杂志,2017,33(9):884-887.

[9] 程博,韩战营.CHADS2/CHA2DS2VASc评分在心房颤动的一级预防——他汀类药物治疗中的价值[J].临床心血管病杂志,2017,33(1):5-8.

[10] 冯桂荣,钟国强,蒋智渊,等.microKNA-155在慢性心房颤动心房3型小电导钙激活钾通道重构中的作用[J].临床心血管病杂志,2017,33(7):662-666.