方颖,贺剑茵,张敏,徐晓晰,邱伟

（上海市第二人民医院，上海 200011）

0 引言

“看病难，看病贵”一直是困扰政府、医院和患者的大问题，国家层面，卫计委曾经出台多项政策，来缓解其矛盾。各地方卫计委和医院也尝试多种手段和方法，虽在一定程度上有所改善，但根本问题仍未得到解决[1]。

我院是一所二级甲等医院，已有113年历史，是中国人创建的第一所西医医院。目前开放床位502张，职工人数657人。由于医院面临整合，所以近年来无论硬件和软件上都未有大的投入和发展，如何吸引患者，维持医院运营效率，是医院一直思考和关注的问题。笔者认为目前降低患者医疗负担，提供高质量的医疗服务，吸引更多的患者来院就医，同时降低医院成本，增加效益，是医院现阶段最应该做的。

1 提供优质医疗服务，全方位多管齐下降低患者医疗负担，提升患者满意度

1.1 就地改造相关设施，保障患者就医和住院期间的安全

医疗安全质量是医院的生命线，我们医院设施较陈旧，无中央空调，天冷时要启动热水汀来供暖，容易发生烫伤。病床的床档是后续添加的，不易固定，曾发生患者从床上滑下骨折的不良事件。这些都是容易造成患者再度伤害，增加医疗费用和医院支出的隐患。而医院现状也不可能进行大规模投入进行基建方面的改建。所以只能因地制宜以最小的投入来换取最大的效益，保障患者的安全。总务科对病房和门诊所有的热水汀都加了外保护层，宣传科制作了醒目的标记，病房护士长把所有靠热水汀的床都离热水汀1米以上距离。同时对所有入院患者及其家属都进行了告知，总务科也定时派人巡查热水汀的管道。这些措施实施后再也未发生患者和家属烫伤的情况。针对床档固定不牢，我们的护士发明了安全隔离架弥补了原来的缺陷，在全院病房推广使用，小成本换来了大收益，患者跌倒率明显下降，还拿到了发明奖。针对医院病房没有厕所，在病房门诊厕所安装了呼叫铃，增添了扶手，以备不时之需。

1.2 规范医疗行为，严密监控合理用药，合理检查

患者的医疗费用居高不下，很大程度上是虚高的药价。医院为此成立由院长挂帅的药师管理委员会，纪委书记、药剂科、医教科、审计科、大科主任等多部门组成。对药品的审批采购、招标采购、新药的引进采用无记名投票，做到公正公平公开。制定各临床科室药品比例，宏观调控。改革绩效分配制度，把药品收入剔除科室和医生奖金考核分配。与科室和医生签订合理用药承诺书，每超过规定药品比例1%，扣除科室绩效考核分3分，每年有2个月超过，取消相关科室和医生评优资格。还要进行诫勉谈话。派临床药师入驻病房，跟随医生查房，给予用药指导，根据药敏结果，合理选择分级使用抗生素，定期统计分析药品用量，发现异常要及时查找原因，杜绝医疗行业的不正之风进入医院。

在门诊，利用信息系统设置警戒线，和不同资质医生的处方权，控制大处方的情况出现。门办、医保办与临床药师定期抽查门诊处方，对于不规范不合理的处方进行公示。对于贵重药的使用更是要医师、药师和患者三方确认后，方可使用，使用过程中严格监控，根据病情及时调整，从而降低医疗费用[2]。经过一系列的控制，医院的药品比明显下降，门诊平均住院次数较前也有所下降。医生更主动站在患者角度上考虑用药了。医教科与医保办还加强门诊和住院患者的病历和病史检查，对于重复检查，过度检查的费用不计入科室收入，并翻倍扣罚。

1.3 开展单病种结算和日间病房，减少患者住院费用和天数

我院是二级甲等医院，收治的患者疾病相对单一，日常手术也以阑尾炎、甲状腺、胆囊炎、疝气为主。所以可以在外科试行单病种收费和日间手术。王沛陵[3]等对2013-2015年单病种结算数据分析显示单病种政策对平均住院日、患者个人负担的降低作用明显。医院可以根据实际情况经过科学数据分析，医教科与临床医生制定完善的临床路径，与医保支付方达成共识，启用单病种打包付费模式，既可以规范临床诊疗，又可以降低患者的医疗费用[4]。

同时根据患者不同需求，针对那些病情较轻，明确诊断的轻症患者如放疗、化疗、小手术的患者开放日间病房，优先给予辅助检查和化验，日间病房进行标准化管理，医院可以适当降低相关收费，这样可以有效缓解住院床位紧张，以及有效床位使用率，控制低效住院。更重要的是明显缩短了患者的住院日和治疗天数，从而降低患者费用。

1.4 联动社区医院，延伸医疗护理服务

现代社会已经进入老龄化，作为一家二级医院内科病房收治的患者大多是七八十的老年患者，以慢性病如慢阻肺，冠心病、哮喘等为主。急性期诊治后往往会出现出院难的情况，患者后续的康复还有照护未得到落实，家属会以各种理由延缓出院，人为的造成住院天数延长，医疗费用增加。此现象也是社会的热点难点问题。医院可以主动积极的与区域内的社区医院进行联动，建立畅通的双向转诊制度，把稳定的患者转入社区医院的病房或者家庭病房由社区医生进行后续的康复和上门问诊。同时还可以与区域内的老年护理院进行对接，为患者和家属提供后续养老服务，医院的医生定时上门进行查房，患者一旦出现病情变化及时可以转入我院相关病房。

1.5 找准定位，提升服务，加快医疗中心的建设

作为二级甲等医院，在硬件上和病人来源以及医疗水平和三级医院不能相比，未来一年里我们将和区域内的另一所中心医院、妇幼保健医院、传染病医院合并成新的区域医疗中心，并成为九院医联体中的一员。分级诊疗和医联体建设是国家医改的重点，在我国目前[5]有松散型、紧密型、纵向联合与横向联合，同时存在兼并、托管、集团化等多种模式。无论哪种模式都希望能解决“看病难 看病贵”的根本问题，提升基层医疗的水平，让社区医院真正起到“掌门人”的作用，通过优质医疗资源共享，信息互通，提高诊疗效率，减轻患者负担。所以未来的九院医联体内各个医院应建立统一的信息平台，成立检验中心、放射中心等多个诊治中心，使患者的信息和各项报告都能互认。建立快速便捷的转诊通道，改进服务流程，提供高质量的医疗和护理服务，这样就有效减少患者来回奔波的次数，减少重复化验的机率，从而降低患者的费用，提升患者的满意度[6]。

在降低患者医疗负担的同时我们也要对医院的运营加以关注，当前医疗市场竞争日益加剧，医院对待患者也必须像服务行业对待顾客一样，以“患者为中心”，满足不同患者的需求，为他们提高优质低价有效的医疗服务。从而提高在医疗市场的竞争力，赢得更多的患者。但在政府投入有限，又要控制医疗费用过高过快增长的现状，医院必须通过控制成本来维持医院的正常有效运营。

2 医院全面实行成本控制，保证医院正常运营和发展

2.1 大力宣传医院成本控制，让每位员工树立相关意识

随着医疗体制改革的不断深入，医院面临的经营压力会越来越大，特别是对于二级医院更是夹缝中求生存。所以首先要在医院大力宣传成本控制的重要性，院领导向每位员工讲述医院实际情况，让员工意识到我们所面临形势的严峻，成本控制不仅仅是领导和有关财务部门的事，更是涉及到我们每位职工切身利益的大事。让全体员工统一思想，人人都树立成本意识，从自身做起，并把它深入到日常工作的每个细节。只有上下一条心，各部门各科室之间紧密配合才能最终推动全院成本控制的实行[7]。

2.2 精简职能科室，后勤社会化，控制人力成本

医院的人力资本可以说是医院经费里一块很大的支出，我们医院是事业单位，严格按照国家标准为编制内和派遣员工支付例如公积金、养老金、保险金等五金一险，在加上每月职工的工资和奖金支出，可以说人力资本的付出占了医院支出50%以上。所以在人力资源这方面我们应该做好配置规划，定编定岗，严格控制计划外用人[8]。对于院办、党办、宣传科、工会、团委等职能科室采取优化和整合。成立综合办，尽量压缩和控制闲置人员，最大程度发挥行政职能效应。对于后勤岗位如门卫、保洁、驾驶、医院的职工食堂，护理员等通过外包由专门的公司来管理。医院和他们签订合同，说明相关考核细则和费用问题。这样既节省人力，也降低了管理成本。而且专门公司提供的服务更专业，可以把护士长和有关人员从琐碎的事物中解放出来，把更多的精力用在患者和医院管理上。对于临床和医技科室的人员设置要按照业务量和学科发展有计划合理设置，逐级聘用，确保科室正常运营和发展。

2.3 严格设备管理，减少不必要的资金投入和设备闲置

医疗设备是医院业务发展和临床诊治的必要手段，可以说医务业务很大一块收入来自与设备检查的费用[9]。这就会造成医院科室盲目添置大型设备和各类仪器。这不但会造成患者医疗费用的上升，而且由于设备的维护保养都需要不菲的资金和人力，还有闲置造成的损耗等。会使医疗设备的成本大大上升。因此我认为医院层面应该成立专门的设备管理委员会，有院长挂帅，设备科科长、临床大科主任、财务科、纪委、医教护理、信息等科成员参与。制定完善各项制度如《大型设备论证管理申请制度》、《设备保养维修制度》《设备报废管理办法》等。严把准入关，临床科室添置设备一定要拿出充足的报告，如设备先进性、可行性、收益性、利用率等，再经专家委员会经过充分评估和论证。一旦通过，选择专门平台，阳光采购，货比三家，进行高效合理的设备配置。日常做好设备的维护保养，延长使用年限，并把设备的折旧费，维修费计入科室成本，使科室成员爱惜维护各类设备，提高有效使用率。对于设备的报废也要经过严格论证，避免随意性导致的浪费。

2.4 加强医用耗材和办公用品管理，杜绝浪费

医用耗材指的是医院内消耗和使用频率较高的相关医疗配件产品[10]。包括医疗器械有人工关节、止血钳等，医用耗材有纱布、针筒等。这些耗材在医用使用量巨大，领用频繁。在我院一般是由各科护士长或相关科室负责人每月拿材料本填写领用物品，一般只填名称数量，而对于具体价格并不完全知晓。物品的发放由材料科负责，由于每次申领数量大，一般也不会当面点清，多是由材料科送到各科室。包括办公用品，消耗品、卫生用品医院都采用这种申领方式。护士长们领取的数量一般也是凭经验，多了就堆放在库房，少了就再去材料科领用。对于每月科室真正需要多少数量的耗材和消耗品，以及花费了多少经费，护士长和相关负责人并不知晓。有些科室单独需要的特殊耗材，往往和材料科说一下，就采购了，也不经过专门的会议讨论。这里面存在着巨大的漏洞，容易造成国有资产的流失和不必要的浪费。医院应该成立物资管理中心，把材料科和库房归入其中，对医院耗材的申请领用发放集中统一管理。制定严格的规章制度，重新设计材料申领本，上面要有明确的材料名称、规格、数量、价格、申请科室、领用人、审核人、发放人。医用耗材要集中采购，可以通过招标的方式，以公平公正为原则，选择经济适用信誉良好的供应商，来降低成本[11]。同时控制医用耗材的库存数，降低库存管理成本，保证耗材的充分流动和使用。科室负责人和护士长也要严格管理科室耗材，要明确科室每月计划的申领数，避免领用太多造成的积压和过期，避免随意的浪费，特别是纸张、纱布等。

2.5 全院所有科室实行成本核算，提高医院运营效率

我院虽说每年年初院长与各科室签订目标责任书，绩效考核时会把人力成本和医用耗材算入科室的成本，但计算的方式比较简单也不够科学和全面。对科室的成本控制制约并不是很大，所以我认为真正实行成本核算应该将科室的床位数、仪器的折旧费、水电费、维修费都算入，人力成本耗费更应该细化。只有把成本消耗与科室和个人利益紧密相连，才能更有效率，才会把节约成本真正落实到每个人的日常医疗行为中。

综上所述，在新的医疗形式下，提供优质医疗服务，降低患者的医疗负担，同时大力开展成本控制，提高医院医疗资源的有效利用率，是每个医院在激烈竞争的医疗市场上必须做到的。我们医院在现有的情况下，虽然在信息建设和资金上不可能投入太多，但我们在观念上，细节上还是可以有所作为。为患者提供优质低价高效医疗服务应该是我们所追求的。

[1] 于劲松.对建立分级诊疗制度的思考和建议[J].江苏卫生事业管理,2016,27(151):18-19.

[2] 李显文,徐芸,叶向明.对医疗费用增长的理性思考[J].卫生经济研究,2017,8(364):19-21.

[3] 王沛陵,郑杰,贾方红,等.北京市单病种付费政策回顾性研究[J].卫生政策研究,2017,8(433):10-12.

[4] 杜树伟,田志伟,史志秀.建立以财务为核心的现代医院管理制度[J].现代医院管理,2017,15(3):48-51.

[5] 向媛薇,蒋建华,张建华.国外医疗联合体的发展及其对我国的启示[J].现代医院管理,2016,14(4):20-26.

[6] 沈晓明,丁汉升,张勘,等.纵向整合医疗资源,创建区域医疗联合体,提高服务质量与绩效[J].中国循征医学杂志,2013,13(5):527-530.

[7] 张白香.精细化管理降低公立医院医疗费用的实践[J].江苏省卫生事业管理,2014,25(138):59-60.

[8] 陈力,蒋文弟.医院成本控制与临床路径[J].重庆医学,2009,38(1):19-20.

[9] 刘佳佳,朱奇,张新荣.医疗成本控制下医疗设备购置与使用管理方面采取的措施和取得效果[J].中国医疗设备,2017,32(4):161-164.

[10] 苏波.医疗耗材管理对医院成本控制的优化探讨[J].中国医疗器械信息,2017,23(15):136-137.

[11] 郭娟,马志刚.医疗耗材的管理现状及精细化管理[J].医疗装备,2017,30(14):84-85.