王志东，刘　颖，惠　博，姬媛媛，卓　飞

西安交通大学第二附属医院：1 干四病区老年外科；2 教学科；3 科研中心实验室， 西安　710004

近些年不断增多的恶性伤害医务人员的事件警示建立良好医患关系的重要性和必要性，如何更有效地改善医患关系，降低医疗风险，已成为医疗行业普遍关注的热点问题[1-2]。在患者就诊过程中，良好医患沟通习惯和技巧的建立，是医患双方互相了解最为重要的基础，这个习惯应从临床规范化培训阶段开始实施[3]。外科是当前临床工作中风险最高、医患纠纷发生最多的科室之一[4-5]。与内科专业研究生相比，外科专业研究生会更多的遇到复杂性、紧急性和连续性的医患沟通环境。比如手术同意书的签署、手术并发症的处理、急诊手术、非计划再次手术、休克处理等，医患沟通往往具有紧急突然性和缺乏计划性等特点[6]。因此外科研究生临床规范化培训过程中，率先建立医患沟通技巧能力就显得尤为重要和迫切。为此，我们以外科临床研究生培养实践为基础，对外科研究生的医患沟通培养方式和措施进行了探讨。

1　进一步提高对研究生规培阶段建立良好医患沟通重要性的认识

临床医学研究生尽管在本科教育阶段已经获得了大量的医学专业知识，实习阶段也掌握了一定的医疗技术，进入研究生规范化培训阶段也有医患沟通的理论课程，但是因缺乏临床的具体医疗实践过程，因此对良好医患沟通重要性的认识仍知之甚少[7]。即使在临床规范化培训过程中，进行规培的上级管理机构、医院、科室等普遍对良好医患关系的建立和进行恰当医患沟通的重要性认识不足，也缺乏对临床各个学科特别是外科医患沟通的客观评价体系。这样使得外科研究生往往低估医患沟通、语言技巧等因素在医疗中的作用。业界内常说，外科医师治病靠三大法宝：语言、药物、手术刀。语言在治病中的作用是排在首位的，而手术技术仅仅排在第三位。由此可见，语言沟通在诊疗过程中的重要性非同一般。

2　提高外科规培研究生医患沟通能力的具体措施

2.1　构建一对一医患沟通实践培训体系

由于医患沟通实践性极强，具有个体化、变化较多、主观性较强等特点，仅仅进行理论课程讲授不足以应对复杂多变的临床实践活动。随着进入临床规范化培训研究生数量的逐渐增多，更加剧了医院难以建立一对一医患沟通实践培训体系的现状。即使如此，进行培训的机构仍然需要设置医患沟通的一对一体系，尤其是在外科系统，应考虑率先建立，以避免不必要的医患纠纷。

2.2　医患沟通要密切联系临床实践

2.2.1避免理论讲授与临床实践脱节多数医学院校即使进行了医患沟通理论培训，也往往是在进入临床实习以前的本科阶段进行，或者在规培前仅仅进行过理论讲授或模拟训练，与临床实际情况脱节严重[8]。这就导致外科研究生进入临床规培阶段以后，就如何有效进行医患沟通几乎是一片空白。直接进入规范化培训后，面对患者及众多家属进行交谈、沟通时，因缺乏临床医患沟通的实践经验和语言技巧，常引起沟通不当，容易引起潜在的医患纠纷风险。因此，医患沟通能力一定要结合临床实际应用，在不断总结提高后再应用到临床实践中去。

2.2.2避免只关注病，不关注人的情况规范化培训的研究生初入临床，容易出现只关注病，不关心人的普遍现象。只注重疾病检查结果，忽视患者的诉求及心理需求等，缺乏与患者充分的沟通与交流，使得患者及其家属满意度下降，容易埋下医患之间发生矛盾及纠纷的隐患。因此，在临床规培中首先要关注外科患者的身心状态，详细了解患者的诉求，切实关注患者的身体状态，为围手术期构建和谐的医患关系创造良好条件。

2.2.3克服只顾完成病历，忽略对沟通的充分准备研究生临床规培过程中，因收治患者多、手术安排多，经常将大量的时间用于书写病历病程、参与手术的过程之中，真正和患者的沟通时间往往不足。特别是面对复杂的疾病和手术进行沟通时，常常缺乏必要准备，在医患沟通技能上也缺乏应对策略，在与患者交往中普遍存在自信心不足，紧张焦虑等心理状态，进而因为围手术期沟通不到位而引起不必要的医患纠纷。例如：曾经历过一例胆囊切除术后痊愈而发生的医患纠纷案例。该患者在进行腹腔镜微创胆囊切除的术前谈话沟通时，因为外科规培生和患者沟通不到位，甚至术前没有详细解读可能出现的中转开腹等风险意外等就让患者签字知情同意，让该患者以为微创切除胆囊成功率应该是100%，而不会出现中转开腹情况。结果术中因胆囊炎症粘连严重，胆囊三角解剖不清而中转开腹切除了胆囊。尽管开腹手术也很成功，恢复也很顺利，但术后患者出现巨大的心理落差感，术后不理解、不接受开腹手术的现状等原因，引起患者和医疗小组发生了本不该出现的医患纠纷。这样的案例足以说明外科研究生规培阶段就进行良好医患沟通培训的重要性。

3　导师或带教教师应在临床工作中以身作则、真实示范医患沟通过程

如何提高研究生规培阶段的医患沟通能力，也应该是临床专业研究生导师或者带教教师在制订研究生培养策略时需要考虑的重要环节。特别是外科临床研究生，因为临床带教教师的言行对学生有潜移默化的影响[9]。但在临床的实际情况经常是，外科导师或者带教教师因受传统带教习惯等原因影响，往往只注重给研究生外科临床基本技能的培养、研究方向课题的指导，很大程度上忽视了外科医患沟通这一十分重要能力的培养。因此，在外科临床工作中，导师或者带教教师应该针对外科研究生规培的实际情况因材施教，在临床实践中重视医患沟通能力培养，从而达到改善医患关系的目的。这样做才比较符合现代化外科医学人才的培养要求。具体措施有：

3.1　示范真实医患沟通案例

在外科临床研究生的医患沟通教学中，导师或者带教教师应反复多次进行有效的医患沟通示范。例如：术前对患者病情的评估情况，外科手术的预期和风险情况等。这样就会让外科研究生真正做到身临其境，积累一定的经验后，一些简单手术的术前沟通，例如腹腔镜胆囊、阑尾切除术等，就可以让研究生去主导这些较为简单的医患沟通实践活动。反复实践演练到一定程度后，可以逐步过渡到较为复杂的围手术期的医患沟通实践活动，例如结肠癌、胃癌根治术的围手术期沟通技巧等。切实抓好这些医疗实践活动是外科研究生规培阶段进行医患沟通个体化教学的关键因素。

3.2　采用恰当教学模式，培养和展示医患交流的方法和技巧

临床培训医患沟通的教学模式包括医患沟通技能讲授、专题讲座、成功及失败案例分析等基础知识的补充和延伸。研究生导师或者带教教师应当在门诊、急诊、病房、手术期间的管理中，展示良好的人文素养，要有意识地在临床工作中向研究生展示医患交流的方法和技巧，这样有利于研究生在潜移默化中得到导师或者带教教师的言传身教。

3.3　参与医患沟通的关键环节

临床上遇到危重急诊的病情交代、特殊治疗知情同意书的签署、非计划再次手术、重度外伤、休克等，因病情往往复杂多变，家属对此往往无深入的认知，容易因期望值过高而引发医患纠纷。对外科研究生来说，对这类病情如何恰当地进行医患沟通本身就是一项挑战的任务，当然同时也是非常好的学习提高机会。如果在导师或者带教教师的指导和共同参与下，研究生对复杂疾病的医患沟能力将会迅速提高，医疗纠纷风险将会明显降低。

4　建立外科研究生医患沟通的客观评价标准

虽然多数医院在研究生临床实践考评和毕业考试中，已将医患沟通能力作为一项重要的考核内容。但总体来说，我国当前医患沟通能力的评价方法比较简单、形式比较单一。临床工作中，依然常常习惯采用情境化、模拟化的任务来考核学生的医患沟通能力，缺乏客观指标。目前通过引进国际医患沟通技能评价表(SEGUE量表)、客观结构化临床考试(object- ive structured clinical examination,OSCE)等客观指标评价及检测研究生、实习生、规培生的医患沟通能力水平，有一定的推广价值。

医患沟通技能评价SEGUE量表是由美国编制和测试成熟的表格，是国际通用的测试医患沟通效果的常用量表之一。它分为5个方面、25个子项目，得分越高，意味着该学生沟通技能越强[10]。其子项目的先后顺序与临床过程基本一致，便于临床进行实施和统计。SEGUE量表的特点是既能测评医患沟通技能，也可用于指导医患沟通过程。该模式采用二分法(是，否)测评在沟通过程中医师是否完成了某项沟通任务。临床实践证明，SEGUE量表临床实用性良好，特别是可以体现医患沟通的内容。但其缺乏外科特点，因此SEGUE 量表如能结合对术前全身状态评估、手术风险告知、可能的手术方式等项目评分，则会更有利于体现外科临床医患沟通项目特点。

OSCE是目前较能全面评价学生临床能力体系包括医患沟通的重要手段，避免了传统仅仅进行理论笔试与临床脱节的问题，提高了实用性[11]。OSCE作为客观评估医学生能力的方法具有极大的灵活性，可在基本框架下根据不同科室的特点和客观条件进行适应性的操作[12]。OSCE的考试内容较多，如临床评价内容包括医患沟通和理论、实践技能等，能够比较客观地反映医学生的临床能力(包括正确处理医患关系能力)等。OCSE试卷难度对于现阶段的医学生而言相对较难，但其能够发现教学的薄弱环节(例如医患关系方面等)，便于教师调整教学内容和教学方式，最终提高医患沟通的教学质量等[13]。

总之，进行规范化培训的机构应积极组织医患沟通实践活动，导师或带教教师在临床活动中应以身作则、真实示范医患沟通，同时应制定外科研究生医患沟通的客观评价标准，这样才能不断提高外科研究生的医患沟通能力。近年来，随着教学模式的改革，以临床案例教学模式(case-based learning,CBL)和以问题为基础的教学模式(problem-based learning,PBL)成为医学的重要教学手段[14-15]。所以，运用医患沟通技能评价量表，采用CBL和PBL教学方式，客观评价外科研究生规范化培训期间的医患沟通水平，有利于促进外科研究生在规范化培训阶段掌握医患沟通的

方法和技巧，有效降低医疗纠纷风险。

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