田　涛，武惠丽，阮之平，郭　卉，梁　璇，姚　煜

西安交通大学第一附属医院肿瘤内科， 西安　710061

恶性肿瘤的发病率和死亡率逐年上升，已经成为导致我国城乡居民死亡的首要原因，对恶性肿瘤的防治是医务工作者面临的巨大挑战[1]。因此，肿瘤学的教学工作显得尤为重要。

临床肿瘤学除具有一般临床学科的共同特点外，还有其自身的特点，如与基础医学关系密切、多学科综合诊疗、新的诊疗技术和新药层出不穷等特点。然而，目前在大部分医学院校，并没有设置独立的肿瘤学本科教学课程。肿瘤学的知识分散在分子生物学、医学免疫学、病理学、内科学、外科学、妇产科学、耳鼻喉科学等教学内容之中，使得医学本科生对肿瘤学知识的学习缺乏系统性，对各种肿瘤治疗的手段缺乏整体性认识，教学难度较大。同时，研究生还承担有不同的临床科研任务，集中教学时间偏少，这些都给临床肿瘤学研究生的教学工作带来不小的困难[2]。

因此，我们希望能在有限的教学时间里，能够让研究生全面了解临床肿瘤学的一般规律，熟悉各种诊断方法和治疗手段的优势与劣势，掌握肿瘤综合治疗的基本原则，为其今后在肿瘤学临床实践工作中制定合理的综合诊疗方案奠定基础。

翻转课堂(flipped classroom)是近年来广大教育工作者积极探索的一种新兴教学模式[3]。这种学习模式要求学生具有较强的自学能力，化被动学习为主动学习，这种教学模式在临床教学中应用取得了良好的教学效果[4-5]。现将笔者所在肿瘤内科关于翻转课堂联合以病例为导向的教学模式在研究生临床肿瘤学教学中的具体应用汇报如下。

1　翻转课堂联合以病例为导向的教学模式内涵

1.1　翻转课堂的概念

翻转课堂的理念最早实践来源于美国“林地公园”高中。两名该校化学教师为帮助缺席的学生补课，将教学视频及课件上传网络，同时对学习中遇到困难的学生进行讲解，取得了意想不到的教学效果。这种全新的教学模式迅速得到了教育界的高度认可，随后在各类教学中被广泛应用。

翻转课堂牢牢抓住学生这一学习的主体，充分调动学生的主观能动性和学习积极性，选择适合自己的学习方法和学习时间进行学习。其基本流程是教师根据教学目的进行教学准备，提供给学生相关课件、视频、文献材料等学习资料；学生进行课前学习并将学习的难点反馈给教师；教师根据学生课前学习的情况归纳总结并引导学生课堂讨论；学生通过课前及课堂学习促使知识吸收内化；教师根据课堂学习情况再次答疑并进行教学反思。不难看出，翻转课堂正是通过对知识传授和知识内化的颠倒安排，将知识内化这一学习的核心环节在课堂上完成，不仅可以帮助学生在教师的指导下更好地完成知识的内化过程，而且可以提高学生的自学能力，增加学生与教师的互动，达到教学相长的目的。

1.2　以病例为导向教学模式的概念

以病例为导向(case oriented)的教学模式是将临床工作中的典型病例引入课堂，向学生提供具有代表性的临床情景，引导学生利用已有的理论知识分析并解决实际问题的一种教学方法，在医学教育中符合临床医学教育的特点[6]。

以病例为导向的教学模式主张以病例为导向、以教师为指导、以学生为主体的小组讨论式教学。该教学模式强调学生在教师的指导下，分析讨论融入病例的知识点，从感性认识升华到理性认识，从而达到知识的内化。这不仅可以调动学生的学习热情，而且有利于培养学生的临床思维。

综上所述，翻转课堂联合以病例为导向的教学模式可以最大化激发学生的主观能动性，培养学生的自学能力、团队合作能力、沟通表达能力；最大化模拟临床诊疗的实际，培养学生的临床思维和解决实际问题的能力。

1.3　对教师的要求

在该教学模式下，学生和教师的地位和在教学活动中的作用发生了翻转，更加突出了教师在教学活动中的指导作用。

课前的精心准备是该教学模式的前提条件。课前教师进行的教学准备不再是根据教材内容编写一成不变的教案，而是在课前根据教学目的，查找相关资料、选择典型病例，制作大量教学课件、视频、音频，甚至设计相应的情景模式。在病例选择上还强调诊疗规范、能囊括所有知识点、体现临床思维等方面。这不仅要求要将相关知识点利用各种多媒体手段有机地、形象地展现出来，而且在形式上要生动活泼，能适应学生自学的需要，更重要的是在内容上应新颖独特，能引发学生的思考。

课堂上组织讨论，引导发言是该教学模式实施的重要环节。学生在课前经过自学，形成了对知识点的初步认识，以病例分析为线索，就自己在学习过程中的困难和教学的难点问题在课堂上展开充分讨论，进行知识的内化过程。这要求教师必须在有效的课堂时间内组织学生就关键问题进行高效的学习，引导学生对难点问题展开必要的讨论，将讲授内容和个体化教学、将诊疗规范和临床思维有机地结合起来，最后还要根据学生的掌握情况进行高度的概括和总结。课后训练和反思是该教学模式实施的有效补充。教师还可以利用课后训练和答疑使学生对知识点进行巩固提高，同时教师进行必要的教学反思可以为下一步教学的开展奠定基础。

因此，对教师的基本要求是：①具有熟练制作并使用多媒体教学的能力，能将教学的重点和难点形象地表现出来；②扎实的临床基本理论与技能，能将临床思维巧妙地整合入选择的病例中；③广博而又精深的专业知识，能解决学生自学过程中遇到的种种困难；④组织引导能力，能时时把握课堂讨论的进程；⑤总结反思的能力，能根据学生的表现和实际学习能力适时调整教学策略，为下一步开展教学活动奠定基础。

1.4　对学生的要求

在该教学模式中，学生从过去被动的知识接受者和教学活动的配角，变为主动的知识获得者和教学活动的主角，因此对学生的要求也相应发生了变化。

课前的自学是该教学模式实施的必备条件。学生首先需要依据教师提供的教学材料进行自学，其次在自学的基础上能够通过分析病例从而找出各个知识点的内涵和相互联系。这不仅要求具有该专业的基础知识和基本技能，而且要充分了解相关专业的知识，更重要的是要有较强的自学能力，能初步分析问题并解决问题。

课堂上的充分讨论是该教学模式实施的关键步骤。课堂上学生在教师指导下进行讨论，对病例中隐含的知识点和临床思维加以阐明和剖析，从而完成知识的内化过程。这要求学生有很好的语言表达能力说明自己的观点，有良好的沟通能力与教师和其他学生交流，同时还要有自我反省的能力对自己在认识上的偏颇及时纠正。

课后训练是该教学模式实施的自我评价。学生利用课后训练可以加深对知识点的认识，将该次学习的内容再次内化，以达到较好的教学效果。

因此，翻转课堂对学生的基本要求有以下方面：①具有该专业的知识背景，能较为容易地完成自学环节；②主动学习的能力，可以从课前教学资料中发现问题，并尝试解决问题；③解决实际问题的能力，能根据病例中提供的实际资料分析解决临床问题；④沟通交流的能力，能与教师和其他学生之间形成良性互动；⑤自我反省的能力，可以及时纠正自己对知识点认识的不足。

1.5　教学场地和教学时间

目前，随着便携式电脑、智能手机、微信平台、微博空间等智能网络技术的飞速发展，为实施该教学模式提供了更为广阔的教学平台。随着教学场地的变化，教学时间不再拘泥于日常的工作时间，学生可以根据自身的学习工作特点自行安排学习，从而提高了学习效率。

2　翻转课堂联合以病例为导向的教学模式在研究生临床肿瘤学教学中的应用

2.1　可行性分析

尽管没有经过系统的肿瘤学教育，但大部分研究生在本科阶段的基础与临床教学中均接触了肿瘤学的相关内容，具有一定的知识背景。教师可以充分利用翻转课堂这一教学模式，将这些片段化于学生脑海里的知识点，通过学生自学、教师指导讨论的形式有机地串联起来，再次形成新知识的内化，在有效的教学时间内取得较好的教学效果。

教学对象为考入该校的研究生，已经具备一定的自主学习能力、文献检索能力和利用信息网络平台的能力，能够按照翻转课堂的要求开展自主学习。

学校肿瘤学是国家临床重点专科，病例资源丰富，治疗理念规范，可以为翻转课堂的开展提供大量的典型病例，特别是从研究生临床实践过程中提炼的典型病例更能让学生从综合治疗的理念出发，深入理解临床肿瘤学的基本概念、基本原则和诊疗思路。

目前大部分研究生还承担着繁重的临床、科研工作，因此学生难以接受系统的、长时间的讲授学习。而翻转课堂线下学习时间和地点自行安排，可以更好地兼顾研究生工作学习的实际需要。

2.2　教学流程设计

结合翻转课堂的教学特点，其教学模式可分为课前、课堂、课后三个阶段。

课前阶段，强调教学资料的完备和学生的自学。在课前4周，教师集体备课，统一讲解重点和难点内容，选择典型病例，制作课件和布置作业。典型病例的选择标准为：①诊疗过程规范，且能体现该节内容的大部分知识点，必须包括重点和难点；②最好选择研究生实习阶段分管的病例；③影像学资料和实验室检查尽量齐全；④病史相对简单，避免其他因素对教学内容的干扰。制作课件的标准：①幻灯便于自学，知识点和重点、难点一目了然，且具有启发性。病例资料简明扼要、突出重点；②教学视频形式多样，可以有相关治疗(如手术、射频消融术)视频、临床查体录像、相关论点专家讲座等；③可以提供最新指南，专家解读等文字及图片资料。研究生自学1周后，教师再发布作业。研究生集体讨论1周，完成并提交作业。课前1周，教师分析学生测试结果，发现学生自学过程中的问题。

课堂阶段，强调师生之间的互动。课堂上学生首先讲述自己对知识点的理解和困惑，然后根据学生的自学反馈，选择难点和重点讲授。课堂的重点环节在病例讨论：学生首先根据所学内容分析该病例诊疗过程中的可取之处和不足之处，然后教师进行点评，引导学生再次讨论病例，重点突出学以致用。最后在教师引导下，讨论该知识点将来发展的方向。

课后阶段，强调巩固练习提高。学生自选病例，结合该病例的特点和该节课知识内容，完成对病例的分析，同时教师完成答疑。

2.3　实施案例

以临床肿瘤学中结直肠癌肝转移为例，简述该教学模式的应用。

2.3.1课前准备教师课前4周集体备课，制作课件。主要包括如下部分：①制作幻灯。主要内容包括结直肠癌治疗前基线检查，结直肠癌肝转移的治疗策略，手术治疗的适应证和手术范围，直肠癌新辅助放化疗的适应证，大肠癌的转化治疗等。②录制视频。主要包括肠镜视频、直肠癌手术视频，肝转移癌射频消融术视频，专家授课录像等。③典型病例。选取临床中的实际病例，病例须满足以下特点：中低位直肠癌或结肠癌伴同时性或异时性肝转移，肝转移瘤为潜在可切除，经积极转化治疗后病灶明显缓解，肠道病灶可行手术切除，肝转移瘤可行手术切除或射频消融术，最后达到无瘤状态。④提供指南及专家共识以供参考。⑤布置作业。以学生进行病例分析为主，同时提出目前治疗的热点和难点。教师在授课前完成对所有学生作业的审阅。

2.3.2课堂讨论以小组讨论的方式进行。首先，学生提出自己对结直肠癌肝转移诊疗过程中相关概念的理解，特别对转化治疗及寡转移的概念、患者的分类治疗、各种治疗手段的优势和局限等问题作为主要的讨论点，教师注意纠正学生理解的偏差。其次，学生根据所学知识对病例诊疗过程的节点，如疾病初始状态评估、治疗方案的选择依据、转化治疗后的治疗选择等，进行分析讨论，重点为分析诊疗策略的利弊得失，教师注意引导总结，以该病例的特点为出发点，深入浅出地分析诊疗思路。最后，学生提出结直肠癌肝转移未来研究的方向，教师给予点评。

2.3.3课后练习学生对自己经治的结直肠癌肝转移病例进行分析并提出疑问，教师进行反馈和解答。

2.3.4教学效果笔者所在科室自2015年起在研究生临床肿瘤学教学中使用翻转课堂联合以病例为导向的教学模式，取得了较好的教学效果。3年来在包括该专业三年制研究生、七年制研究生及其他专业轮

转的研究生约60余人的教学实践中使用了该教学模式。在历年进行的教学满意度调查中，研究生普遍对此教学模式表示满意，满意率分别为88%，92%和95%。在课程考核中，研究生对重点难点的掌握情况，优秀和良好的比例分别占80%，85%和90%。

3　总结

应用翻转课堂联合以病例为导向的教学模式实施教学，在该科临床肿瘤学研究生教学中取得了较好的效果。在今后的教学实践中，如何进一步加强课件的多媒体制作，如何将更多的知识点特别是伦理学的相关内容融入选择的病例，如何在课堂上充分发挥学生的自由讨论能力，都是值得思考的问题。

总之，翻转课堂联合以病例为导向的教学模式以学生自学为中心，充分调动了学生的主观能动性，激发了学习热情，加强知识内化，在临床肿瘤学研究生教学中该教学模式值得进一步推广。

[1]Siegel R,Ward E,Brawley O,et al．Cancer statistics，2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disp- arities on premature cancer deaths[J]．CA Cancer J Clin，2011，61(4)：212-236

[2]凌桂琴.肿瘤内科临床教学方法探讨[J].哈尔滨医药,2013,33(6):462-463

[3]容梅,彭雪红.翻转课堂的历史、现状及实践策略探析[J].中国电化教育,2015,342(7):108-115

[4]吴凯,王健俊,徐帅,等.翻转课堂在小儿外科教学中的应用[J].中国医学教育技术，2016,30(5):566-568

[5]李春芳,付晶,李雪兰.翻转课堂在妇产科学教学中的应用初探[J].中国医学教育技术,2015,29(5):529-531

[6]宫晨庄,亮邱红,胡广原,等.PBL和CBL相结合在临床肿瘤学教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2017,14(11):1168-1172