杨 立，常云峰，蔡继峰，蔡芳洁

（中南大学 基础医学院 法医学系，湖南 长沙410013）

近年来我国的医疗损害责任纠纷案件数量居高不下，由此引发的暴力伤医事件屡屡见诸报端，医患关系紧张、恶化状况尚未得到根本转变。为了有效保障医生的人身安全和患者的合法权益不受侵犯，切实改善患者就医环境及医生执业环境，有力地促进医疗卫生事业的健康有序的发展，紧张的医患关系必须获得及时的梳理并妥善处理，这就要求对医疗损害责任纠纷发生的深层原因进行系统的、全面地分析，为建立适合于我国国情的医疗损害责任纠纷案件的防范及处理措施提供支持。

医患纠纷的产生受多种因素的影响，既包括医院管理、医生医疗技术水平及责任心、患者的就医期望值及医患所处的社会环境等因素。本文从医院、患者及社会环境这三个因素入手，分析医患纠纷发生的根本原因。

1 医院方面

1.1 医院管理方面

医疗质量的提高依赖于医院管理体制的完善，建立健全标准化、规范化、制度化、科学化的医院管理体系，不断提高医疗服务质量和水平，才能促进医院健康、稳定快速发展，才能满足人民群众日益增长的医疗服务需求，为全民健康提供保障。医院管理包括人力资源管理、医疗管理、病历管理、医疗安全管理等方面。

1.1.1 首诊环节

门急诊是医院的首诊窗口，患者流动量大，不稳定因素多，管理难度大，首诊负责制度能否落实直接影响门急诊医疗质量，应当受到医院管理者的重视[1]。首诊医师对患者进行详细的体格检查，病史采集、综合分析进行初步诊断，并开出必要的实验室检查，根据以上结果进行综合分析。在临床实践中这是关键的一个环节，最易发生医患纠纷。如对患者的体格检查不详细发生漏诊误诊，对患者过敏史询问不详细及过敏原测试不规范导致过敏性休克，病史采集不详细，因挂号缴费等问题延误对患者病症的及时处理，为了追求经济效益对能力以外的病人强行留诊，延误患者最佳抢救时机，对危重患者转诊前未对危及生命的情况进行处理均可导致的医疗损害责任纠纷的发生[2]。

1.1.2 病历书写环节

（1）病历的重要性。医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担。医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，翔实记录患者信息，病史及各种阳性体征和必要的阴性体征、检验结果、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，书写时力求详尽、整洁、准确，力求完整地记录患者病情的发生、发展、转归及医疗活动的全部过程，这在医疗损害责任纠纷案件中是最直接最原始的证据，因此对病案质量的管理对于医疗损害责任纠纷的防范至关重要。病历书写是否规范直接关系到医疗损害责任纠纷案件中病历的证据价值。最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第二条规定：没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《医疗事故处理条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十六条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。因此病历的功能、作用以及社会价值应当被重新定义，医务人员更应该树立法律观念，严谨、客观地记录，在很多情况下这些病历是要作为证据使用的。

（2）病历书写环节存在的问题。在医疗损害责任纠纷案件中，关键病历资料是真实性、完整性不能保证时，往往将医院及医务人员置于十分被动的境地。在医疗损害责任纠纷案件中常见的有门诊病历记录与入院记录不符、医生的病程记录与护理记录不符、医嘱记录与收费记录内容不符、知情同意书签名不一致；关键病历资料如首次就诊门诊病历未记录、无知情同意书、术前未签风险告知书；其他格式书写不规范、内容记录不完整、缺签名、替签名、不规范的简写缩写等[3]。

1.1.3 知情同意及风险告知环节

知情同意涉及两个方面的内容：一方面是医务人员对患者病情、备选的治疗方案、预期的治疗效果及可能的风险进行充分告知[4]。另一方面是患者及家属在充分了解情况的基础上同意采取某项诊疗方案，并签字确定。临床上往往将某种治疗措施可能出现的各种情况罗列于告知书上，而忽略与患者及家属的沟通。

1.1.4 医疗投诉处理滞后

医疗行业属于特殊的服务行业，患者在医院就诊过程中对医疗服务不满意，发生医疗投诉是不可避免的，医疗投诉未得到及时有效的处理，会导致医患矛盾激化，进而引发医疗损害责任纠纷。我国目前医院一般都设立了医疗投诉受理部门，但其机构设置和管理缺乏统一性，对医疗投诉处理缺乏统一、标准的处理流程、医疗投诉处理人员缺乏专业素养，医院医疗投诉受理流程急需制度化、规范化，并急需提高受理人员专业化素养的培训[5]。

1.2 医生方面

1.2.1 医学专业技术知识及专业技能能力限制

医学是一门专业性相对较强的学科，随着医学科技的飞速发展，大量新技术被引入医疗行业，医生不仅要掌握当前医学水平应有的知识，同时要不断关注了解医学新的动态、新的技能，加强业务学习，不断提高医疗水平和业务素质。专业知识及专业技能的不足，发生医疗损害责任纠纷的几率会增大；要熟悉医疗卫生相关法律法规、医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范及常规，遵守相关的规范及规章制度，医疗服务行业是一个综合性多部门协作配合的行业，医生不遵守行业规定，违反职业操作规范，发生医疗损害责任纠纷的几率会大大增加。

1.2.2 医生人文关怀能力

医疗卫生行业本质上是服务行业，而其专业性很强，又是一个高风险的行业，普通的服务行业付出一定的价值会买到等价服务，而医疗服务是有风险的，医学不是万能的，有些疾病是无法治愈的，大多时候付出与回报是不等价的。这就需要医生的人文关怀能力，站在患者角度，从患者的角度出发进行思考，为其制定适合于其病情的简单、高效的治疗方案[6]。在医学生的课程设置中加入医学伦理学、卫生法学，甚至医学哲学、公共关系学等课程，这些课程的设置是为了培养医生的道德素养及人文关怀能力以及医患沟通能力，但实践证明这些课程在医生的执业生涯中并未受到重视。有学者做过调查，仅有33.4%的被调查医生会换位思考，体谅患者的心理感受、以良好人文关怀意识服务患者[7]。

1.2.3 医生的良好的沟通能力

医患双方的沟通会贯穿整个诊疗的全过程，医患纠纷可以发生在这个过程的任何一个环节。医患双方的沟通效果的好坏取决于多种原因，医患双方的学历水平、道德素质修养、语言沟通能力以及患者职业都会影响到医患双方的良好沟通。医生要面对的庞大而复杂的群体，年龄差距、学历差距、经济水平的差距，个性的不同，生活环境和习惯的不同，生理、心理和社会各方面均有巨大个体差异的患者，要求医生在有限的条件下，将患者的病情、治疗方案及可能的后果解释清楚，并取得患者深度的信任与配合，这并非易事。良好的医患沟通能力是需要扎实的医学专业知识及技能，熟悉卫生行政法规及规章制度，还需要对卫生法学、医学伦理学、医学哲学等支撑学科的了解和掌握，同时要求医生了解有关的人文知识及自然科学知识，才能切入话题应对不同的患者。在沟通的过程中语言应变能力也是很重要的，不同的场合和不同的对象要运用不同的语言，沟通过程中尽量使用通俗易懂语言，对理解能力差的人有时候可以配合肢体语言或书面语言，而情感性语言在沟通过程中会增大医生对患者的亲和力。

1.2.4 医生良好的心理素质

因为医生这一行业本身的特殊性及卫生资源的严重不平衡，医生需要具有良好的心理素质，尤其在三甲医院工作的医生：就业、职称的晋升、学术、科研竞争激烈，要求他们不断学习新的知识技能，掌握医学前沿的动态，同时因为医疗卫生资源分配不平衡，大量的疑难、复杂病情患者及对医疗服务质量要求高的患者集中在三甲医院，有数据统计医疗损害责任纠纷大部分发生在技术力量强大的三级医院[8]。心理素质差抗压能力差的医生很难排除其他因素的干扰全身心投入到对患者的诊治方面。

2 患者方面

医疗服务面对的患者群体庞大，具有文化层次差距大、个体差异性大，个体价值取向不同，对医疗服务的要求不同等特点。医疗损害责任纠纷发生的原因亦层出不穷，主要体现以下几方面。

2.1 对医疗服务的需求及期望增加

随着医学科学技术的提高，患者对医疗服务质量的要求也同样在升高，再加之个别医疗机构为拉动经济利益，过分夸大新型医疗诊断及技术的可操作范围及治疗效果，患者对治疗后果的期望越来越高。

2.2 对医疗服务的风险认识不足

医疗服务行业与其他服务行业不同，有其特定的风险性，加之我国目前全民医疗保险的局限性，有一些花费大、效果慢、耗时长的疾病并未纳入医保报销范围。患者想获求更好的治疗，又限于经济困境，在花费了大量医疗费用后，没有获得期望的治疗效果时，往往不能理性对待医疗服务的巨大风险，更趋向于通过医疗损害责任纠纷转嫁一部分经济负担。

2.3 患者维权意识增强

随着全面教育的普及，我国人民目前整体文化水平提高，人民的法律意识增强，要求参与诊疗服务方案的制定并获得合理诊疗服务的意识增强。人体是一个庞大复杂的机体，其内部组织器官的相互作用关联至今仍未完全清楚，医疗卫生服务行业是一个专业性很强的自然学科，就医疗服务行业内部对有些疾病的认识仍然存在疑问，患者对医疗知识的了解难度大，对医疗服务本身的风险及局限性难以理解，仅仅通过有限的医患沟通，很难在短时间内将诊疗过程中可能出现的风险完全理解，知情同意的权利无法全面保障，这也是引发医疗损害责任纠纷的常见原因[9]。

3 社会方面

3.1 媒体信息误导

随着网络科技的极速发展，网络信息获得的方便性，使得人们可以方便地从网络上获取海量的医学信息，而这些医学信息中有相当一部分是没有科学依据的[10]，有一些甚至故意误导消费者以求获得不当利益。例如高血压、糖尿病等慢性疾病是需要终身治疗的，而有一些不法商家在利益的驱使下，利用人们对医学知识的无知，又想摆脱终身治疗的心理，进行不实的宣传。这些信息严重影响着人们对医疗服务消费的观念。

3.2 行业竞争导致的不实宣传

目前我国医疗资源配置严重失衡，而人们随着生活水平的提高，对自身健康的关注程度越来越高，对医疗服务质量的要求也越来越高。更多的患者选择去大型综合性医院诊治，而一些一、二级医院及专科医院就存在病员不足，医院难以维系的困境，在经济效益的驱使下，有一些科室进行不实的宣传，来促进经济效益。而这些不实的宣传就是医疗损害责任纠纷发生的隐患。

3.3 医疗资源配制严重失衡

目前我国的医疗资源主要集中在一些大城市的二级、三级医院，形成大型医院病人集中，医护人员压力增大；中小型医院及医疗服务中心病员不足，医疗资源浪费情况。医学是一门经验学科，医学生在书本课堂学习的知识，要在医疗实践中应用，才能从实践中总结经验，中小型医院病员少，医生的医疗水平得不到提高，随着时间的延长，这一情况越来越严重，形成恶性循环。虽然目前已经采取了一些措施，但是这一现象仍未见明显改善。

3.4 医疗责任保险的滞后

医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。医疗责任保险是医疗风险分担机制的重要组成部分，可以有效维护医患双方的合法权益，通过与医疗调解机制的有效结合，可以有效防范化解医患矛盾、维护正常的医疗秩序。医疗责任保险制度对于维护健康的医疗环境及患者的合法权益不受侵犯、促进和谐社会的建设意义重大。保险公司主动参与医疗损害责任纠纷调处的各个阶段有利于医院管理机制的完善。据不完全统计截至2014年我国医疗责任保险覆盖率不足10%，目前医疗责任保险仍存在投保额高、赔偿少、程序烦琐、保险抗风险能力与医院投保初衷差距大等问题[11]。

3.5 医疗纠纷解决途径尚不完善，相关法律法规不健全

医疗损害责任纠纷发生后是否得到客观、公平公正的处理，对保护患者和医疗机构和医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全及促进医学科学的发展至关重要。我国目前解决医疗损害责任纠纷的主要途径包括医患和解、行政调解、人民调解、诉讼。医疗损害责任纠纷的客观、公正的处理离不开科学公正的鉴定。目前我国处理医疗损害责任纠纷的鉴定存在双轨制，即医学会组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构组织的司法鉴定，两种鉴定模式各有利弊，两种鉴定模式同时存在容易导致重复鉴定、多头鉴定问题，产期存在增加诉讼时限，浪费了大量人力、物力和财力，这一现状亟待改善[12]。目前医疗损害责任纠纷处理相关法律、法规不完善[13]。

医疗损害责任纠纷问题是世界各国普遍关注的问题。如何减少医疗损害责任纠纷，化解医患矛盾使医疗行业健康可持续发展是当务之急。首先医院要加强医疗安全质量管理、提高医护人员专业技能的同时，要注重医护人员人文关怀能力、医患沟通能力的培养，同时加强医护人员对医疗损害责任纠纷风险防范的教育。

社会方面：其一，转变公众的医学认知，提高公众的法律意识，使患者逐渐接受医疗过程中无法预料的后果及其并发症，甚至是功能障碍、伤残或者死亡[14]；其二，深化医疗体制改革，增加医疗责任保险覆盖率，扩大基本医保补助金、扩大商业保险的宣传力度，医疗机构、保险公司、社会保险联动，减少因病致贫、因病返贫的恶性循环[15]；其三，引导媒体理性报道和社会舆论理性关注，社会媒体在医患关系事件中是把双刃剑，既可能是和谐医患关系的催化剂，又可能是激化医患矛盾的推手，尤其是在新媒体层出不穷、社会传播效应日渐突出的环境下，社会媒体在医患关系中的角色分量不可小觑。客观、公正且全面地披露与报道是调和医患之间紧张趋势的“调节器”，在构建和谐医患关系中起到增强社会责任意识与担当意识的作用[16]；其四，进一步完善医疗损害责任纠纷相关法律制度建设、扩展医疗损害责任纠纷发生后解决途径，以期公正、合理、迅速解决医患纠纷。医疗损害责任纠纷的解决离不开客观、公正的医疗损害鉴定，我国目前存在的医疗损害鉴定双轨制亟待完善。2013年欧洲法医学会（European Academy of Legal Medicine，EALM）组织专家委员会通过分析欧洲多个国家的现行的规则、规章和操作流程，制定了《法医医疗损害鉴定欧洲指南》将对我国未来医疗损害责任纠纷鉴定有很大的指导作用[17]。