赖宪良，陈鸥，苏嘉，沈新升，王萧枫

（浙江省温州市中西医结合医院 骨科，浙江 温州 325000）

骨质疏松性脊柱压缩性骨折可以导致＞60%患者发生顽固性腰背痛[1]。经皮椎体成形术治疗脊柱压缩性骨折，可以增加椎体抗压性和稳定性[2-4]。但是传统的经皮椎体成形术骨水泥渗漏率较高，其原因是为提高成型后椎体的稳定性，常加压注入大量骨水泥。研究显示，在单侧经皮椎体成形术中注入低剂量骨水泥，可以降低渗漏率[5]。但目前关于单侧好还是双侧好，仍有争议，尤其是在颈椎骨折患者中[6-7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2015年1月-2016年12月浙江省温州市中西医结合医院收治的骨质疏松性压缩性骨折患者82例。纳入标准：①颈椎骨折：影像学显示颈椎压缩性骨折伴有疼痛等临床症状；②发病时间≤72 h；③合并骨质疏松：骨密度＜健康人群骨密度峰值2.5个标准差；④年龄18～75岁；⑤同意参与本研究。排除标准：①恶性肿瘤；②合并椎间盘突出、脊柱转移瘤、血管瘤、脊柱畸形、脊柱感染、结核、强直性脊柱炎等重大脊柱病变；③其他慢性疼痛性疾病；④肝、肾等脏器功能不全，以及重度慢性阻塞性肺疾病等导致不能耐受手术；⑤既往心肌梗死、脑卒中等重大心血管疾病；⑥脊柱外伤性骨折；⑦病变椎体有既往手术史；⑧不配合治疗、转院等导致不能完成本研究。将患者随机分为观察组和对照组，每组41例。本研究通过本院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重指数、骨密度、病变部位、吸烟史、嗜酒史及合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 观察组男性26例，女性15例；年龄52～75岁，平均（66.27±5.28）岁；体重指数19.4～29.7 kg/m2，平均（24.82±3.28）kg/m2；骨密度（0.58±0.10）g/cm2，累及 C4椎体9例，C5椎体12例，C6椎体11例，C7椎体9例；吸烟史12例，嗜酒史8例，5例合并高血压，7例合并高脂血症，4例合并糖尿病。

1.1.2 对照组男性24例，女性17例；年龄50～75岁，平均（66.08±5.44）岁；体重指数19.1～29.9 kg/m2，平均（24.91±3.36）kg/m2；骨密度（0.57±0.11）g/cm2；累及 C4椎体 7 例，C5椎体 11 例，C6椎体15例，C7椎体8例；吸烟史12例，嗜酒史8例，5例合并高血压，7例合并高脂血症，4例合并糖尿病。

1.2 治疗方法

术前行正侧位X线和CT检查，确定椎体压缩范围和骨质破坏情况，取仰卧位，常规使用碘伏消毒皮肤3遍后在正位透视下确定穿刺位置并标记，1%利多卡因进行局部麻醉，使用18G血管穿刺针进行穿刺，针头穿刺至椎体中、后1/3交界处，X线检查确认穿刺针位置后，检查穿刺针通畅性，透视监控下注入高黏度骨水泥（意大利Tecres S.P.A.公司生产PMMA骨水泥，PMMA粉剂∶液态单体=3∶2）。观察组注入1.5～2.5 ml骨水泥，对照组注入2.6～3.5 ml骨水泥。术后平卧6 h，使用抗菌素预防感染，同时给予钙片等抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况包括手术时间、骨水泥注入量及C型臂X线机透视次数。

1.3.2 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）采用VAS评价患者术前、术后1和6个月的疼痛程度。

1.3.3 颈椎功能障碍指数（the neek disability index，NDI）采用NDI评价患者术前、术后1和6个月的颈椎功能障碍指数。总分100分，得分越高，表明症状越严重。

1.3.4 健康相关的生存质量（health-related quality of life-36，SF-36）采用SF-36评价患者术前、术后1和6个月时生存质量

1.3.5 匹兹堡睡眠指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）采用PSQI评价患者术前、术后1和6个月时睡眠质量。

1.3.6 Cobb角采用X线和CT检查测量患者术前、术后1和6个月Cobb角的变化情况.

1.3.7 骨水泥渗漏率记录两组患者骨水泥渗漏发生情况。渗漏率=椎间盘渗漏率+椎旁渗漏率+椎管内渗漏率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以率（%）表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者手术时间、透视次数比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者骨水泥注入量比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者骨水泥注入量较低。见表1。

2.2 两组患者VAS评分比较

观察组 术前、术后1和6个月时VAS评分分别为（6.22±2.03）、（2.93±1.98）和（2.68±1.78）分；对照组分别为（6.61±1.61）、（3.29±2.18）（3.05±1.67）分。观察组与对照组术前、术后1和6个月VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS评分有差异（F=14.582，P=0.000）；②观察组与对照组VAS评分无差异（F=2.481，P=0.447）；③两组VAS评分变化趋势无差异（F=3.182，P=0.318）。两组患者术后1和6个月时VAS评分较术前降低（P＜0.05）。见图1。

2.3 两组患者NDI评分比较

观察组术前、术后1和6个月时NDI评分分别为（61.61±9.63）、（43.37±13.26）和（24.56±8.70）分；对照组分别为（64.24±8.69）、（39.83±11.43）和（26.00±8.14）分。观察组与对照组术前、术后1和6个月NDI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点NDI评分有差异（F=19.672，P=0.000）；②观察组与对照组NDI评分无差异（F=1.485，P=0.643）；③观察组与对照组NDI评分变化趋势无差异（F=3.571，P=0.255）。两组患者术后1和6个月时NDI评分较术前降低（P＜0.05）。见图2。

2.4 两组患者PS QI评分比较

观察组术前、术后1和6个月时PSQI评分分别为（15.15±2.62）、（9.05±1.97）和（6.63±1.87）分；对 照 组 分 别 为（14.85±2.06）、（8.95±1.99） 和（6.37±1.76）分。观察组与对照组术前、术后1和6个月的PSQI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点PSQI评分有差异（F=17.881，P=0.000）；②观察组与对照组PSQI评分无差异（F=1.981，P=0.742）；③观察组与对照组PSQI评分变化趋势无差异（F=3.192，P=0.351）。两组患者术后1和6个月时PSQI评分较术前降低（P＜0.05）。见图3。

2.5 两组患者SF-36评分和Cobb角比较

观察组与对照组术前、术后1和6个月的SF-36评分、Cobb角比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SF-36评分、Cobb角有差异（F=16.672和18.479，均P=0.000）；②观察组与对照组SF-36评分、Cobb角无差异（F=1.981和2.481，P=0.742和0.518）；③观察组与对照组SF-36评分、Cobb角变化趋势无差异（F=3.748和2.816，P=0.351和0.415）。两组患者术后1和6个月时SF-36评分较术前升高，Cobb角较术前降低（P＜0.05）。见表2。

2.6 两组患者骨水泥渗漏率比较

两组患者骨水泥渗漏率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者渗漏率降低。观察组椎间盘渗漏和椎旁渗漏各1例，均无明显临床症状，未予特殊处理；对照组椎间盘渗漏和椎旁渗漏各4例，均无明显临床症状，未予特殊处理，椎管内渗漏2例，术后出现肌体无力，给予椎板切除减压取出椎管内骨水泥并行营养神经治疗，术后1个月时症状消失。见表3。

表1 两组患者手术情况比较 （n =41，±s）

表1 两组患者手术情况比较 （n =41，±s）

观察组 53.52±7.21 18.34±2.72 2.02±0.18对照组 55.78±8.12 19.23±2.82 3.04±0.21 t值 1.333 1.455 23.614

图1 两组患者VAS评分比较

图2 两组患者NDI评分比较

图3 两组患者PSQI评分比较

表2 两组患者SF-36评分和Cobb角比较 （n =41，±s）

表2 两组患者SF-36评分和Cobb角比较 （n =41，±s）

观察组 56.65±10.32 66.75±7.49 77.61±5.38 22.17±4.12 19.71±3.67 18.02±4.03对照组 56.91±11.02 65.82±7.62 76.95±6.37 23.32±4.03 19.25±3.93 17.31±4.21 t值 0.110 0.557 0.506 1.278 0.548 0.780

表3 两组患者椎间盘渗漏率比较 [n =41，例（%）]

3 讨论

随着人口老龄化和平均寿命延长，骨质疏松患者越来越多。骨质疏松是脊柱压缩性骨折的主要危险因素，主要好发于胸腰椎，但颈椎压缩性骨折也较为常见[8-11]。对于脊柱压缩性骨折患者而言，只要基础情况允许，使用经皮椎体成形术，充填生物材料对椎体进行强化、稳定骨折、恢复椎体力学功能具有重要意义[2，12-13]。由于经皮椎体成形术见效快、手术操作相对简单，已被国内外广泛应用于脊柱压缩性骨折的治疗。但是在椎体成形术中，传统手术为了使骨水泥对病变椎体充填更饱满，往往需要加压注射，使局部压力过大，容易造成骨水泥渗漏。通过改善骨水泥生物材料和注入时机等，可以在一定程度上降低骨水泥渗漏率，但其发生率仍较高[14-16]。骨水泥渗漏轻者可无明显临床症状，重者可导致患者肌无力，肢体功能障碍。因此减少骨水泥渗漏率是经皮椎体成形术中的重点和难点。本研究结果显示，注入低剂量骨水泥患者的骨水泥渗漏率低于高剂量患者，且并未影响手术疗效，表现为手术情况、疼痛症状、颈椎功能、睡眠质量、生存质量及Cobb角经治疗后均好转，与高剂量治疗的患者无差异。

经皮椎体成形术过程中，通过加压注入骨水泥是导致骨水泥渗漏的主要原因，根源是临床医生在治疗过程中，为了获得更好的力学支撑，防治椎体进一步塌陷，往往过度追求骨水泥注入量，而通过加压注射注入骨水泥。高压状态下注射骨水泥形成的“井喷效应”可使骨水泥渗漏率高达30～41%[17]。因此，有学者开始尝试使用低剂量骨水泥治疗脊柱压缩性骨折。2015年张子玉等[18]报道显示，使用低剂量骨水泥治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折，可以有效降低骨水泥渗漏率，而临床治疗效果与高剂量组相当。王路[19]和李勇等[20]的研究取得相似结果，支持低剂量骨水泥注入在取得良好疗效的同时，可以降低骨水泥渗漏率。

本研究具有一定的新意和临床意义，主要表现在目前多数研究集中在胸腰椎压缩性骨折，而颈椎骨折的研究极为缺乏；其次，颈椎与腰椎管内容量不同，在治疗颈椎压缩性骨折时注入骨水泥的量往往比腰椎要少。但本文也有一定的不足，主要为临床病例数较少，笔者将进一步扩大样本量进行深入研究。综上所述，不同剂量骨水泥注入均可改善患者临床症状，但低剂量骨水泥注入可以降低骨水泥渗漏率。

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