1例颅面骨纤维异常增生症行内窥镜下视神经减压术的护理

2017-11-17林雯雯涂云海

中国现代医生 2017年28期

林雯雯　涂云海

[摘要] 总结1例颅面骨纤维异常增生症患儿在鼻内窥下行视神经减压术的护理方法，该手术解剖结构复杂，凶险大，通过细心的术前准备及术后护理，患儿康复出院。

[关键词] 颅面骨纤维异常增生症；内窥镜；视神经减压；护理

[中图分类号] R473.77 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0141-04

[Abstract] To summarize the nursing method of one case of children with craniofacial fibrous dysplasia after optic nerve decompression under nasal endoscopy. The surgical anatomy was complex and dangerous. Through careful preoperative preparation and postoperative care， the children was recovered and discharged.

[Key words] Craniofacial fibrous dysplasia； Endoscopy； Optic nerve decompression； Nursing

骨纤维异常增生症（fibrous dysplasia，FD）是以骨局限性突出、正常骨松质被增生的异常纤维-骨组织替代为特点的良性骨病。本病可累及全身骨骼，以股骨、胫骨、颅面骨等多发。颅面骨的FD常累及额骨、蝶骨、上下颌骨及颧骨等[1]，以上颌骨最常见。大多数早期病变可存在多年而无症状，继而表现为缓慢进行性局部肿块，以及因肿块压迫临近器官所产生的各种畸形与神经功能障碍[2]，如出现颅面部畸形、鼻塞、耳聋、视力下降等症状。本科于2015年12月收治1例颅面骨纤维异常增生导致压迫性视神经病变，行导航联合内窥镜下经筛径路视神经减压术的患者。由于该手術解剖结构复杂，国内开展甚少，本科成功护理后，患儿康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，10岁，于5年前无明显诱因下出现左侧颜面部突出，无红肿，无破溃，触之无压痛等不适，曾于外院就诊，诊断为“骨纤维异常增生症”，予以保守治疗，定期随访。半年前患者自觉视力下降，左侧颜面部突出逐渐加重，左侧鼻塞，为求进一步治疗，来我院就诊，于2015年11月30日门诊拟“左侧压迫性视神经病变、骨纤维异常增生症”收入院。入院时专科检查VAsc：OD 0.25，OS 0.3，VAcc：OD-4.25/-3.50×175=1.0，OS：-4.25/-4.25×170=0.8，双眼眼睑无红肿，结膜无充血，前房深、清，右眼瞳孔圆，散大，直径约5 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，MG（-），左眼瞳孔圆，直径约3 mm，直接对光反射存在，间接对光反射迟钝，双眼晶状体透明，玻璃体透明，双眼眼底：视乳头境界清晰，色淡红，C/D=0.3，血管形态可，网膜平伏，黄斑中心凹反光未见，双眼球运动无受限，眼位正。辅助检查：OCT：双眼黄斑区网膜平伏；CT（图1）：两侧眼眶CT平扫：左上颌骨、蝶骨、左鼻骨骨纤维异常增生症。

术前医嘱予营养眼部神经、眼部抗炎、减轻鼻腔黏膜水肿治疗，排除手术禁忌证，于2015年12月2日在全麻下行“导航联合内窥镜下经筛径路左侧鼻窦重建并全组筛窦切除并上颌窦鼻内开窗+鼻内蝶窦开放+鼻内额窦开放+视神经减压并眶尖减压术”，术中予鼻腔填塞可降解耳鼻止血棉。术后医嘱予去枕平卧位、心电监护、吸氧等，并予眼部抗炎滴眼药物、减轻鼻腔黏膜水肿药物、激素全身抗炎、补钾补钙保胃药物及营养神经药物治疗。现术后恢复良好，左眼压迫性视神经病变好转，于2015年12月8日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理首先，要安抚好家属的情绪，保持尊重、关爱的态度认真与其沟通，争取建立良好的医患关系[3]。用通俗易懂的语言，或用其最常用的语言与家属沟通。其次，由于患儿虽年仅10岁，但已经能配合各项操作，因此，在每次配合完成各项操作后应给予充分的肯定及鼓励，以增强其自信心。尽量给予独立的空间，不要因为其面部的改变而被围观和过多的询问。鼓励患儿及家属多与护士沟通，表达内心的想法，以取得更好的配合。

2.1.2 完善术前准备入院当天完善血尿常规、血生化、电解质、肝肾功能、出凝血检查，及心电图、胸片及眼眶CT等检查，并予眼部滴眼抗炎及鼻腔喷鼻以减轻黏膜水肿现象。术前1 d，清洁左侧鼻腔，剃左侧鼻毛，术前禁食禁饮8 h，术日冲洗左眼泪道及结膜囊。

2.2术中护理

根据手术需要，患者取合适体位。由于患儿年龄小，术中在其清醒时应语气轻柔，有耐心，减轻其紧张程度。待其麻醉后，协助麻醉师严密观察生命体征变化及术中出血情况[3]。手术过程中严格执行三查八对[4]，严格无菌操作，防止感染的发生。

2.3术后护理

2.3.1 术后常见并发症的观察及护理

2.3.1.1鼻腔出血术后鼻腔填塞[5]止血绵止血，患儿全麻术后取去枕平卧位，麻醉清醒后可取半卧位。告知患儿及家属鼻腔填塞物的目的、重要性及可能导致的不适感，嘱患儿勿自行拔除，一般填塞36～72 h取出，最晚可延长至96 h取出。避免打喷嚏、咳嗽、外力碰撞、弯腰低头、用力搓鼻，减少活动，尽量卧床休息，但应保持大便通畅[6]。

2.3.1.2颅内感染颅内感染最重要的体征是脑脊液漏，发生脑脊液漏时，患者需绝对卧床休息，并严密监测患者的生命体征变化，准确及时地遵医嘱给以相应的治疗及护理措施。本例患者术后未发生颅内感染现象。

2.3.1.3 视力障碍鼻内镜手术可因损伤内直肌、视神经管、视神经，眶内出血压迫视神经等导致视力障碍，包括眼球运动障碍、斜视、复视、眶尖综合征等[7]，术后当天术眼纱布包扎，术后第1天摘除纱布，观察眼部情况，观察有无出现眼球运动障碍、复视等情况，嘱患儿自行观察视力变化，如出现视物模糊等视力下降的现象，应及时告知。本例患儿术后并未出现视力下降。endprint

2.3.2 饮食护理 ①麻醉清醒后6 h给予温凉流质，少量多次，若无恶心呕吐等现象，手术当天及术后第1天给予半流质饮食，术后第2天开始进食普食，食物要易嚼易消化[8]，忌过硬、过烫食物而导致鼻腔出血现象。②术后患者24 h内鼻腔常有渗血和渗液，告知患者勿将口腔渗血吞入胃内，避免对胃的刺激，减少恶心呕吐。协助患者及时清除口腔中渗血或渗液，用生理盐水漱口，进餐前后均漱口，保持口腔清洁、舒适，增进食欲。③根据患者的饮食喜好，可进食高热量、高维生素、高蛋白质饮食，促进伤口愈合及体力恢复。

2.3.3 用药护理（1）鼠神经生长因子[9]：该患儿术前术后均肌肉注射鼠神经生长因子针，为了减轻鼠神经生长因子肌肉注射时带来的疼痛感，注射前，嘱患者家属置热毛巾予注射部位热敷，热敷时注意时间与温度，温度不超过50℃，时间15～30 min为宜，避免皮肤受热时间过长造成烫伤。注射时减少疼痛的注射方法：①注射器内存少量的空气可减少疼痛[10]：②用右手掌内侧小鱼际肌处与针尖同时接触皮肤，其作用是采取声东击西的方法来分散患者的注意力；③应选择“二快一慢”技术，即进针快，拔针快，推药慢；每次注射时应选择小号针头，快速进针并避开原注射点，左右臀部交替注射，可以最大限度地减轻肌肉注射时患者的疼痛[11]。推药时间不少于3～5 min，在推药的过程中了解患者感受适当调整推药速度，但不能因为推药时疼痛不明显而加快推药速度，多数患者是在注射完数分钟至数小时后感到胀痛，一定要严格控制推药速度。由于本例患儿年龄较小，还可通过奖励和树立榜样的方法鼓励患儿克服疼痛。（2）糖皮质激素：应用糖皮质激素时，容易出现一系列的不良反应，因此，应严密观察患者是否出现不良反应，并给予及时处理，必要时停止用药。该患儿用药期间经过护理，不良反应均能耐受。

2.3.4 出院指导注意保暖，避免感冒，勿擤鼻涕、打喷嚏等，注意眼部及鼻腔卫生，勿挖鼻抠鼻，如发生鼻腔异常出血，应用冰敷，并及时来院就诊。饮食忌辛辣、热烫类食物，保持大便通畅。门诊2周、1个月、2个月、3个月、6个月定期复诊，定期骨肿瘤科随访，如出现视力下降应尽快就诊。

3讨论

颅面骨纤维异常增生而导致压迫性视神经病变，应早期行手术治疗。内窥镜下视神经减压术治疗该疾病是目前可靠的手段，由于该手术过程复杂，存在很大的风险，护理上应做好充分的心理护理，针对心理问题分析原因：（1）患者方面：FD通常在幼年期起病，至儿童期或青春期出现症状[1]。患者年龄较小，仅10岁，由于颅面骨纤维异常增生导致面部畸形，与同龄伙伴存在异样，因此存在自卑[12]心理，表现在行为上不爱说话，食欲不佳。（2）家属方面：由于患者家属没有基础医学知识，对疾病的治疗和护理缺乏全面了解，家属一般表现为不知所措，心烦意乱[13]，也因担心患儿手术的愈合及疾病给患儿带来的痛苦让家属内心感到歉疚。只有了解患者及家属心理焦虑的原因，才可以给予正确且针对性较强的心理护理。由于该疾病属于良性骨病，病灶缓慢生长，成年后进入稳定期，停止生长[1]。且该患儿目前压迫性视神经病变发现较早，未对视力造成严重的损伤，现国内内窥镜手术方式已在迅速发展，对比开放性手术方式，其优点有组织损伤少，并发症少，面部不留瘢痕[14]，术后不会对外形上造成影响；解决了术后留瘢痕的遗憾。且患儿虽才10岁，但已经可以理解并能配合各项操作，因此，在了解疾病本身的基础上，给予相应的心理护理，才能取得患者有效的配合；加强术后常见并发症的预防及观察，在术后护理上也尤为重要。术后常见的并发症有：鼻腔出血、颅内感染及视力障碍等。由于鼻腔血管丰富，术后1周内常有少量创面渗血从鼻腔流出，一般不需特殊处理，饮食宜清淡，总原则是：食物宜松软、易消化、富有营养，而不宜过烫、过硬、不易嚼烂[6]。叮嘱家属，如患儿出现频繁吞咽，尤其是夜间睡眠时出现此动作应警惕鼻出血的可能，在报告医生的同时，首先使患儿保持安静，安抚情绪，避免活动，酌情冰袋额面部冰敷或注射止血药，密切监测生命体征变化，以及患儿的神志及精神状态，以防失血过多。

脑脊液鼻漏[15]为术后严重的并发症之一，筛板、筛顶、鞍底及额窦底处前颅凹骨板和脑膜等损伤后会出现脑脊液鼻漏，如出现鼻腔有持续不断的清水样液流出，则考虑为脑脊液鼻漏的可能。护理上应掌握脑脊液鼻漏的紧急处理方式：（1）患者取半卧位，绝对卧床休息，以预防颅内压增高及颅内逆行感染。（2）密切观察生命体征变化，观察患者神志、瞳孔、意识的改变，注意有无恶心、呕吐、头痛及脑膜刺激征的表现[16]。（3）及时准确地应用抗生素治疗。（4）鼻腔分泌物流出时，应用无菌棉签轻轻擦拭，勿用力咳嗽及摒气，以防颅内逆行感染[16]。

最后，用药护理在此病的护理过程中也尤为重要，由于鼠神经生长因子及激素在次疾病用药中属于特殊用药，因此，要在了解药物的药理作用的基础上，给予相应的护理：（1）鼠神经生长因子：颅面骨纤维异常增生易导致压迫性视神经病变，而鼠神经生长因子在神经损伤修复过程中起到至关重要的作用[17]。鼠神经生长因子在肌肉注射过程中患者反馈重度疼痛率约为90%[18]。因此，在严格按照肌肉注射操作的基础上，结合注射前、注射中、注射后给予相应的缓解疼痛的措施。（2）糖皮质激素：有资料显示，鼠神经生长因子联合激素治疗外伤性视神经损伤在保守治疗视神经损伤过程中取得了良好效果[17]。术后为了控制炎症，预防感染，应用大剂量激素治疗，激素治疗会存在一系列的副作用，常见的有代谢紊乱、消化道黏膜出血、诱发或加重感染、精神兴奋等[19]。用药过程中的护理监护使用药更合理，及时观察不良反应并给予对症处理，使用药更安全[20]。且该例患者年龄较小，激素用量应根据年龄、体重而定，并应定期复查血常规、血电解质及肝肾功能，及时发现血象异常；密切观察患者有无胃痛、恶心、呕吐等消化道症状；注意防寒保暖，做好个人卫生，保持室内空气清新、通风；如出現过度失眠，可给予小剂量安眠药物。最后应重视出院指导，针对视力观察、饮食、运动等各方面展开宣教指导，以促进患者伤口愈合，恢复视力。endprint

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