丁 一，张仲文，郑静晨

自然灾害包括地震、海啸、洪涝、冰雪灾害等极端气候等，其中，最常见、危害最广泛的是高强度地震灾害，可导致大量人员发生严重的骨与关节损伤、脊柱与骨盆骨折，甚至死亡。全球每周发生200多起地震，平均每年有1.0～1.5万人死于地震灾害，死伤比例约为1∶2.43[1]。因此，地震灾害的救援工作始终是执行国际救援任务的重中之重。

2010-01海地地震发生后，国际矫形外科协会（International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology，SICOT）主席Cody Bunger曾对全世界骨科同仁说道：“SICOT希望全世界骨科同仁和相关医疗机构团结起来，在今后地震救援中，取得更大的成就。”地震伤主要是机械性外伤造成的肢体损伤[2]，其中发病率居于首位的是骨折等骨科创伤，占所有地震伤情的55.0%～64.0%[3]。我国是地震高发区域，仅2008年以来就发生3次里氏7.0级以上地震，造成了大量人员伤亡。地震伤所致的骨科创伤受伤暴力较大，致伤因素复杂，且受医疗资源限制，在处理上和骨科急诊有一定区别。微创骨科技术具有创伤小、耗时少、并发症少等优点，特别适合在地震灾区开展。笔者对地震所致骨科创伤的特殊性、微创骨科技术及其优势进行分析，探讨微创骨科技术在地震灾害救援领域中运用的价值和优势。

1 地震所致的骨科创伤特点

1.1 开放骨折、多发骨折多见 地震导致骨科创伤的因素包括建筑物倒塌和滚落山石砸伤、掩埋，高坠伤，以及因地面震动不稳而发生的跌伤等。往往受伤暴力较大，伤员表现为多发伤和骨折多处伤，且以粉碎骨折、开放骨折多见。据统计，在汶川地震中某医疗组收治的1 317例骨折伤员中，开放性骨折占28.5%（376/1 317），多发骨折22.1%（291/1 317）[4]。这两种骨折都需手术治疗，其中开放性骨折需行急诊清创手术+钢板内固定或外固定架手术，多发骨折是内固定手术的绝对指征。

1.2 下肢和功能重要的关节多见 地震伤常发生在功能重要的肢体和大关节，比如承担负重任务的下肢、髋、膝关节和功能复杂的前臂、腕关节等。汶川地震中某医疗组救治的1 317例骨折伤员中，大腿骨折占14.8%（195/1 317），小腿骨折占 25.2%（332/1 317），前臂骨折占9.0%（119/1 317）[4]。2014云南鲁甸地震中，云南总队医疗队统计的资料显示，地震伤最常见的部位依次是下肢、上肢和头部[5]。这些肢体的重要部位，因对功能的要求较高，往往也需要手术治疗。在2006年印尼日惹地震中，中国国际救援队在前期共开展骨科手术15例，其中就包括5例胫骨粉碎性骨折和3例挠尺骨双骨折[6]。

1.3 骨盆、脊柱等威胁生命的骨折多见 一般情况，脊柱骨折约占入院患者的0.8%，而骨盆骨折的发病率为1.0%～3.0%[7]。但1995年日本阪神大地震中，因脊柱损伤入院的比例为12.3%[8]；汶川地震中某医疗组收治的1 317例骨折伤员中，骨盆骨折占12.5%（165/1 317），脊柱骨折占 21.0%（277/1 317）[4]。

骨盆骨折是一种极为凶险的骨折，早期易发生创伤性失血性休克、腹膜后血肿、盆腔脏器损伤等并发症而危及生命。骨盆骨折合并多发伤的比例可达33.0%～72.7%，休克的发生率高达30.0%～60.0%，严重骨盆骨折的病死率为25.0%～39.0%。即使经过数天的抗休克处理，伤病员血流动力学趋于稳定后，在骨盆骨折的复位操作中，仍可再次撕裂大血管或使血栓脱落而发生意外。地震灾区血源紧张，医疗资源有限，因此对骨盆骨折的处理是灾害救援中的难点和挑战。

地震伤所致脊柱骨折以胸腰段居多，中青年主要以爆裂骨折为主，而老年人主要以压缩性骨折多见[9，10]。汶川地震时华西医院骨科收治的脊柱骨折伤员中，中青年爆裂骨折发生率为59.0%，60岁以上老年伤员压缩性骨折发生率为48.8%，且老年人脊柱骨折伴发严重神经损伤的比例较低，发生复合伤和多个椎体损伤的比例较高[11]。这可能与老年人骨量下降及逃生能力差，更易发生掩埋伤有关[12，13]。

1.4 老年人和儿童所占比例较高 地震灾害高发的发展中国家，青壮年往往常年在外务工，常驻人口中老年和留守儿童的比例较高，两者的逃生能力较弱，易在地震中受伤[13]。Peek-AsaC等[12]报道，在加利福尼亚州北部山区的地震中， 65岁以上老年人受伤风险是青年人的2.9倍。即使在发达国家，地震伤中老年人的比例依旧偏高，2011年日本9.0 级地震所致伤员中，大部分为60岁以上老年人[14]。

2 微创骨科在地震救援中的应用优势

如何在医疗救援中兼顾地震伤的特殊性，尽可能在短时间内完成手术，节省灾区医疗资源，降低躯体创伤是灾害救援的核心宗旨。而微创骨科是微创外科技术在骨科领域的应用，即通过特殊手术入路，应用一些特殊设备或器械，以达到比传统手术创伤更小、手术精度更高、效果更肯定、恢复更快的目的[15]，该技术具备最佳内环境稳态、最小的手术切口、最轻的炎性反应等优点[16]，所以非常适合在灾害医疗救援中应用。微创骨科技术包括经皮微创钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）、关节镜技术、经皮球囊椎体成型（percutaneous vertebroplasty，PVP）+骨水泥注入技术、骶髂螺钉技术和外固定架技术等。

地震伤员中，适合利用微创骨科技术治疗的伤病员群体较庞大。对于地震导致的开放性骨折，在急诊清创时限之内（伤后6～8 h），可采取一期切开复位内固定手术，而MIPPO技术是一种有限切开技术，可减少组织切口与损伤，降低手术并发症，尤其适合在开放性、多发骨折和身体素质较差的老年人和儿童中应用。对于在内固定手术时限以外的开放性骨折，外固定架是绝佳的选择。关节内骨折可在关节镜的辅助下完成，同样可降低手术创伤，同时镜下直视解剖复位，可确保良好手术效果。老年人脊柱的锥体压缩性骨折神经损伤少见，恰好是PVP +骨水泥注入技术的绝对适应证。对于凶险的骨盆骨折，骨盆外固定架和骶髂螺钉技术可早期复位和固定骨盆，有效避免大切开手术中的出血和创伤，降低病死率。总之，无论是从地震伤所致的常见骨科疾病的疾病谱和发病率考虑，还是从特殊群体因素考虑，在灾害救援中应用微创骨科技术都具有必要性和绝佳的适应性。

3 常用的微创骨科技术

3.1 MIPPO技术 MIPPO技术是在保证骨折端解剖复位和绝对稳定的基础上，注重保护骨折端内环境的新技术。其具体操作可概括为：利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口，在肌肉下插入接骨板以横跨骨折端予以桥接，最后用螺钉固定骨折远近端以获得有效固定。其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及周围血供，为骨折愈合、软组织修复提供良好的生物学环境。且MIPPO技术经皮操作，对骨折部位干扰小，大大降低了植骨率和骨不连的发生。

MIPPO技术特别适用于地震所致的四肢开放性骨折，尤其是皮肤条件不好、严重挫伤、不适合广泛切开的伤员。此外，对于老年伤员，MIPPO技术与传统切开复位内固定术相比，具有手术时间短、软组织损伤小、无菌性坏死率低、螺钉穿出概率小等优点[17，18]。邵钦等[19]认为老年人肌肉松弛，易于得到MIPPO技术所需的视野暴露，且较传统钢板更注重对骨膜的保护，适用于骨质条件不佳的老年伤员。

3.2 关节镜技术 关节镜技术是微创骨科的代表性技术，也是现代微创骨科技术中发展最快的一项。在地震伤中，膝关节开放性损伤、髌骨脱位、膝关节脱位、关节软骨清理、交叉韧带撕裂、半月板撕裂及髁间嵴撕脱骨折都是其适应证。此外，利用关节镜辅助行关节内骨折手术改变了传统方法，避免了关节切口，降低了由此引发的关节内感染；同时切口小，手术时间和愈合时间缩短；且镜下直视解剖复位，可确保良好手术效果[20]。杨荣智等[21]联合使用关节镜技术与MIPPO 技术治疗不同类型的胫骨平台骨折，所有患者先予以关节镜下复位，然后进行MIPPO手术，取得了良好的效果，优良率达93.8%。此外，其他关节内骨折的复位与固定也都可使用镜下辅助技术。

3.3 PVP PVP是一种在术中X线的监视下，利用微创技术将骨水泥经皮及椎弓根注入椎体，以恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷和畸形的新技术，可迅速缓解患者腰部疼痛，显著改善其日常生活能力[22]。PVP适用于老年患者的椎体压缩性骨折，因此特别适合应用于地震导致的老年人脊柱骨折。该方法并发症少，安全有效，且手术只需局部浸润麻醉，无需专科麻醉医师，可极大地节省灾区的医疗人力资源。成都军区总医院曾对汶川地震中的老年伤员椎体压缩性骨折进行了PVP手术，所有患者均成功经单侧椎弓根注入骨水泥，全椎体弥散良好，患者术后24 h及7 d的疼痛模拟评分及改良巴塞尔指数均较术前显著改善[23]。

3.4 骨盆骨折的微创技术 骨盆骨折早期处理需遵循高级创伤生命支持的基本原则，首先抢救生命，稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。Routt等[24]认为伤后 5 d内是手术最佳时机。Tile C型是骨盆骨折中最严重的类型，骨盆环同时存在旋转与垂直不稳定，出血量大，极为凶险，需手术治疗[25]。C型臂X线引导下的经皮空心拉力螺钉结合外固定架治疗 Tile C型骨盆骨折是一种直接可靠的方法[26]，其优点包括：使骨盆力学强度接近正常[27]；与骶髂螺栓、钢板相比，空心拉力螺钉的固定强度最大[28]，且手术创伤小。文献[29]报道，汶川地震中采用经皮空心螺钉固定结合外固定架进行Tile C型骨盆骨折术后，伤员的骨折复位满意，所有切口均在1 cm左右，手术操作快捷、简便，损伤范围小。李国文等[30]认为经皮骶髂螺钉固定技术治疗Tile C 型骨盆骨折效果确切。采用前路钢板固定前环，后路经皮骶髂关节空心螺钉固定治疗地震伤骨盆骨折后环不稳具有创伤小、并发症少、患者恢复快、临床效果好、设备要求不高、技术容易掌握的特点，值得临床推广使用，特别是在地震伤骨盆骨折较多的灾区[31，32]。

此外，改良入路，利用微创切口进行骨盆骨折内固定手术也是微创骨科技术之一。云南鲁甸地震中，昭通市、鲁甸县、会泽县等六家医院对不稳定骨盆骨折伤员采用了微创切口——前路腹直肌旁腹膜外间隙手术入路+重建钢板内固定手术，手术时间平均104.0 min，术中出血量平均272.0 ml，手术伤口平均5.9 cm，所有伤员均无伤口感染、无腹膜破裂、无股外侧皮神经损伤及髋内收无力等并发症。主要原因在于腹直肌旁入路具有以下优点：（1）皮肤切口短；（2）显露满意；（3）损伤小，避免腹股沟疝，无神经牵拉伤；（4）出血少、感染率低[33]。因此，利用改良入路而进行的微创手术特别值得在血源紧张的灾区救援中推广。

在医学飞速发展的今天，各种微创技术不断涌现并渐趋成熟。在现代救援的理念中，逐渐把骨科专业手术从以往的后送治疗提前到灾害发生的现场，而微创骨科技术的特殊优势充分保障了其在现场救援中的有效应用。灾害救援领域需要微创骨科技术的加入和支持，微创骨科技术在灾害救援中的应用更是时代的要求和精准医疗的体现。

[1]徐佩卿. 地震伤亡分析[J]. 中华医院管理杂志，1994（5）: 311.

[2]蒋 凌， 陈 葵. 卫星远程医疗在抗震救灾中的应用[J].国际地震动态 ， 1999（11）: 14-16. DOI: 10.3969/j.issn.0253-4975.1999.11.004.

[3]周 宇 ， 龙 成 ， 徐 巍 . 地震救援中骨科患者的特点及 治疗 [J]. 四川医 学 ， 2009， 30（9）: 1474-1475. DOI:10.3969/j.issn.1004-0501.2009.09.058.

[4]石小军， 王光林， 裴福兴， 等. 芦山地震与汶川地震骨科伤员伤情比较分析[J].北京大学学报（医学版），2013， 45（5）: 688-692. DOI: 10.3969/j.issn.1671-167X.2013.05.006.

[5]杨 斌 ， 陈华勇 ， 徐国梅 ， 等 . 鲁甸地震救援中伤病员疾病谱分析 [J]. 中华灾害救援医学 ， 2014， 2（10） : 547-549. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.002.

[6]彭碧波， 仝青英， 杨造成. 印尼日惹地震救援中流动医院疾病谱分析 [J]. 武警医学 ， 2006， 17（10） : 785-786.DOI: 10.3969/j.issn.1004-3594.2006.10.029.

[7]Roche S J， Sloane P A， McCabe J P. Epidemiology of spine trauma in an Irish regional trauma unit: a 4-year study [J]. Injury， 2008， 39（4）: 443-450. DOI: 10.1016/j.injury.2007.12.012.

[8]Kuwagata Y， Oda J， Tanaka H， et al. Analysis of 2 702 traumatized patients in the 1995 Hanshin-Awaji earthquake [J]. J Trauma， 1997， 43（3）: 427-432. DOI:10.1097/00005373-199709000-00007.

[9]贾金鹏 ， 陆 宁 ， 陈 华 ， 等 . 36 例地震所致脊柱骨折患者特点及治疗[J]. 军医进修学院学报， 2008， 29（4）:241-243. DOI: 1005-1139（2008）04-0241-03.

[10]黄海锋 ， 刘 浩 ， 马立泰 ， 等 . 地震所致脊柱骨折伤员的特征分析[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2009， 6（3）:24-26. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5972.2009.03.005.

[11]宋跃明 ， 龚 全 ， 刘立岷 ， 等 . 5·12 汶川大地震老年人脊柱骨折临床特点分析[J]. 实用医院临床杂志， 2009， 6（1） : 5-7. DOI: 10.3969/j.issn.1672-6170.2009.01.003.

[12]Peek-Asa C， Ramirez M， Shoaf K， et al. Population-based case-control study of injury risk factors in the North ridge earthquake [J]. Ann Epidemiol， 2002， 12（7）: 525-526.DOI: 10.1016/S1047-2797（02）00385-X.

[13]Tanida N. What happened to elderly people in the great Hanshin earthquake [J]. BMJ， 1996， 313（12）: 1133-1135.

[14]Otani Y， Ando T， Atobe K， et al. Comparison of two large earthquakes: the 2008 Sichuan earthquake and the 2011 east Japan earthquake [J]. Keio J Med， 2012， 61（1）: 35-39.

[15]秦泗河. 微创骨科的发展方向[J]. 中国矫形外科杂志，2014， 22（1）: 92-93.

[16]李盛华. 微创观念与微创骨科[J]. 中国骨伤， 2003， 16（6）: 376-377. DOI: 10.3969/j.issn.1003-0034.2003.06.026.

[17]Acklin Y P， Stoffel K， Sommer C. A prospective analysis of the functional and radiological outcomes of minimally invasive plating in proximal humerus fractures[J]. Injury， 2013， 44（4）: 456-460. DOI: 10.1016/j.injury.2012.09.010.

[18]方 敏. 经皮微创新型锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的病例对照研究 [J].中国实用医药 ， 2013， 8（22）: 120-121. DOI: 10.14163/j.cnki.11-5547/r.2013.22.141.

[19]邵 钦 ， 周 炜 ， 祝建光 ， 等 . 两种手术入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志， 2011（6）: 459-462. DOI: 10.3977/j.issn.1005-8478.2011.06.06.

[20]蒋建宏. 探讨微创骨科技术的临床价值[J/OL]. 临床医药文献电子杂志 ， 2015， 2（5）: 856. DOI: 10.16281/j.cnki.jocml.2015.05.046.

[21]杨荣智 ， 李亚伟 ， 魏 戎 ， 等 . 关节镜下结合 MIPPO 治疗胫骨平台骨折疗效分析[J].中国医疗器械信息， 2017，23（10）: 94-95. DOI: 10.15971/j.cnki.cmdi.2017.10.047.

[22]王卫平， 刘志松. 经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩性骨折缓解疼痛的观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2007，22（1）: 65. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9935.2007.01.031.

[23]蒋 凯 ， 潘显明 ， 权 毅 ， 等 . 经皮椎体成形术治疗地震伤新鲜椎体骨折的临床分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志 ， 2010， 25（7）: 618-619.

[24]Routt M L Jr， Nork S E， Mills W J， et al. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions [J]. Clin Orthop Relat Res，2000（375）: 15-29.

[25]Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed [J]. J Bone Joint Surg Br， 1988， 70（1）: 1-12.

[26]李 新. 空心螺钉内固定联合外固定架治疗C型骨盆骨折临床效果观察[J]. 中国继续医学教育， 2016， 8（11）:131-132. DOI: 10.3969/j.issn.1674-9308.2016.11.088.

[27]Bellabarba C， Ricci W M， Bolhofner B R. Distraction external fixationin lateral compession pevic fractures [J].Orthop Trauma， 2000， 14: 475.

[28]丁 浩， 马金忠. 不稳定型骨盆骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志， 2007， 1: 50. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9935.2007.01.020.

[29]邓少林 ， 权 毅 ， 屈 波 ， 等 . 地震伤 C1 型骨盆骨折的微创治疗 [J]. 中国矫形外科杂志 ， 2009， 17（16）: 1227-1229.

[30]李国文， 黄玉良， 刘志彬， 等. 经皮骶髂螺钉内固定治疗Tile C型骨盆骨折的疗效[J].实用临床医学， 2017，18（5）: 45-54. DOI: 10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.017.

[31]曾参军， 樊仕才， 金大地， 等. 地震伤骨盆骨折后环不稳的微创治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（6）: 484-486.

[32]郑 涛， 何学安， 罗 兵. 经皮骶髂关节空心螺钉置入联合骨盆外固定架治疗C型骨盆骨折26例疗效观察[J]. 中国社区医师 ， 2017， 33（30）: 22-24. DOI: 10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.10.

[33]曾参军 ， 张 晖 ， 王天兵 ， 等 . 腹直肌旁切口微创治疗地震伤骨盆骨折[J]. 南方医科大学学报， 2015， 35（9）:1340-1343. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4254.2015.09.025.