——郗晓婧 何 萍 黄思语 谢丽娜·伊力 吴 莹

医疗安全问题受到全球关注[1]。而在一系列医疗安全问题中，不良事件发生的比例较高。研究表明，建立不良事件报告系统对提高不良事件上报率具有重要意义[2]。自2012年起，新疆医科大学第一附属医院先后参照三级综合医院评审标准实施细则及JCI评审标准，结合不良事件上报的具体需求，逐步建设了联合闭环管理模式下的开放式信息系统平台，对医疗安全不良事件的管理进行了研究。

1 医疗不良事件上报现状

1.1 医疗不良事件管理

加拿大建立了由国家卫生部门主导、覆盖全国范围的自愿报告系统，但仍存在漏报，很多专家认为问题已较为严峻[2]。2001年，日本医疗保健质量委员会建立了自愿、匿名的医疗不良事件报告系统，上报的有效不良事件超过40 000余件。

当前，我国正在探索建立医疗不良事件的自愿上报系统。《医院管理评价指南(2008版)》要求，医务人员对医疗不良事件不能瞒报和漏报，但未明确处罚措施[3]。目前，我国对于医疗差错的处理、上报尚未做出任何具体规定，导致传统的医疗差错与不良事件分析与处理仅追责个人，“对人”重于“对事”，形成瞒报、拒报避罚的现状。

1.2 医疗不良事件上报系统

医疗不良事件上报系统是及时了解医疗差错的重要渠道，是发现医疗风险的重要工具之一。2007年，中国医院协会在参考美国JCAHO(美国医疗行业协会)患者安全目标的基础上，将建立非处罚性不良事件报告体系定为患者安全目标之一。……